肝素诱导血小板减少—培训课件.pptVIP

?肝素诱导的血小板减少症(HIT) 海南省农垦三亚医院神经内科 何超明 凝血酶原激活复合物 的形成 凝血酶原 的激活 纤维蛋白 的形成 Ca2+ Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅸ Ⅹ 胶原/异物 K HK Ⅹa Ⅴa Ca2+ PL Ⅺa Ⅸa Ⅷa Ca2+ PL Ⅹ ⅢⅦa Ca2+ PL 组织损伤 PK Ⅰ 纤维蛋白单体（可溶） Ⅱ Ⅱa 纤维蛋白多聚体(不可溶） a Ca2+ 内源性途径 外源性途径 注： PK：前激肽释放酶 K：激肽释放酶 HK：高分子激肽原 Ⅰ：纤维蛋白原 Ⅱ：凝血酶原 Ⅲ：组织因子 Ⅳ：Ca2+ Ⅷ：抗血友病因子 Ⅸ：血浆凝血活酶成分 ：纤维蛋白稳定因子 依赖维生素K的凝血因子：Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ。其分子中均含有r-羧基谷氨酸，和Ca2+结合后可发生变构。 除FⅢ外，其它凝血因子均存在于新鲜血液中，且多数在肝内合成，当肝脏发生病变时可出现凝血功能障碍。 除FⅣ是Ca2+外，其余凝血因子均为蛋白质。 凝血过程 HIT的定义 HIT是指在应用肝素治疗后出现的血小板下降，临床分为I型和Ⅱ型。 分型 I型是非免疫介导的血小板下降，通常出现在肝素应用后1～4 d，血小板数量只是轻度下降，罕见低于100×109／L，即使在不停用肝素的情况下，血小板也可在3d内恢复正常。 Ⅱ型是一种抗体介导的免疫反应，通常发生在首次应用肝素后的5～14 d，临床表现为血小板下降并伴有动静脉血栓形成的风险。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的复合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗体结合后导致血小板激活，新生血栓形成。 HIT的发病率 在应用肝素的人群中，HIT的发病率约为(1～5)％。但其发生率与肝素类型、是否为手术患者、手术种类、等均有关，与普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治疗的人群中HIT发生率相对较低，但也达到0．6％。 HIT症状 根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程，可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。 1.暂时性血小板减少 　　大多数发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但是，一般不低于50×109/L。可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板减少症。 HIT症状 持久性血小板减少 　　较前者少见，一般发生于肝素治疗5～8天以后，若患者既往接受过肝素治疗,则可能立即发生血小板减少，血小板数可低于50×109/L，未见有低于10×109/L者。除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。出血症状少见，主要表现为血栓形成。 　　有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。 HIT的诊断 HIT的诊断主要依据临床评价和实验室检查两方面。临床评价主要依据“4Ts”标准，即基于血小板下降的程度、血小板下降与肝素应用的时间关系、有无新发血栓形成以及是否有其他原因可以解释的血小板下降这4项标准的评分系统(表1)。 HIT的临床评分标准（4TS) 评分 血小板下降程度 血小板下降程度 新发血栓形成 其他血小板下降原因 与肝素应用时间 0 血小板较基础下降小于30% ＜4天（无肝素应用史) 无新发血栓 明确有其他原因 或血小板小于10*10/l 1 血小板较基础下降30-50% ＞10天，或时间不详＜1天 现有新发或可疑血栓 可能有 或血小板10-19*10/l （在过去31-100天内肝素应用史) 其他原因 2 血小板较基础下降大于50% 5-10天，≤1天 现有新发血栓 明确无 或血小板大于20*10/l （在过去30天内肝素应用史) 其他原因 注：0-3分，低度可疑 4-5分中度可疑 6-8分高 度可疑 HIT的诊断 HIT是指在应用肝素治疗后出现的血小板下降，临床分为I型和Ⅱ型。I型是非免疫介导的血小板下降，通常出现在肝素应用后1～4 d，血小板数量只是轻度下降，罕见低于100×109／L，即使在不停用肝素的情况下，血小板也可在3d内恢复正常 HIT的诊断 。Ⅱ型是一种抗体介导