休克—血管活性药物的选择与时机2.pptVIP

休克—血管活性药物的选择与时机 背景（一） 休克具有严重的危害性 休克在急诊科和ICU等，都是常见的严重并发症 每年全世界有超过100万病人发生休克而需要急救 休克处理不积极或处理不当均可能导致包括多器官功能不全综合征（MODS）在内的严重后果 背景（二） 对休克早期药物的选择认识不够 不同类型的休克首选药物不同,不同时机选择药物不同 背景（三） 临床医生对于救治休克缺乏明确的指导，具有一定的盲目性 休克早期救治策略缺乏 大规模的临床研究 什么是休克？ 休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。 休克的分类 1975年 Meil等提出新的分类： 1、心源性休克 2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗 塞（巨大） 3、低容量性休克：失液；失血 4、分布性休克：感染、过敏、中毒 休克的治疗 休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施。 应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环， 是治疗休克的一项重要措施。 主要血管活性药物及其分类 1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠 2、正性肌力药：肾上腺素类、洋地黄类、米力农肾上腺素类 儿茶酚胺类：肾上腺素、去甲肾上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺 非儿茶酚胺类：间羟胺、去氧肾上腺素 3、血管加压药：垂体后叶素 休克与血管活性药物 Why? 改善心血管功能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 保证重要脏器的血液灌注 When? When?—低血容量性休克 1、低血容量性休克的患者，一般不常规使用血管活性药物。 2、研究证实，血管活性药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。 3、临床通常仅对足够的体液复苏后仍存在低血压或者体液复苏还未开始时的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物。 When?—脓毒症休克 1、提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标。 2、如果充分的体液复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用血管活性药物。 3、存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态未纠正，体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命 和组织灌注。 4、输液复苏后平均动脉压仍＜65mmHg，使用血管活性药物维持血压到≥65mmHg。 When?—心源性休克 1、收缩压＜85mmHg，且肺动脉嵌顿压＞18mmHg，可使用升压药物。 2、应用升压药后收缩压＞85mmHg,肺动脉嵌顿压＞18mmHg，宜给予血管扩张剂。 3、经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状态改善不明显，需再加用正性肌力药物。 When?—过敏性休克 1、如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给予1:10000肾上腺素0.01mg~0.1mg/kg。 2、如果低血压持续存在，给予肾上腺素2~4μg/（kg·min）持续静脉滴注以维持血压。 What? 1 低血容量性休克 2 脓毒症休克 3 心源性休克 What?—低血容量性休克 1、多巴胺：综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应该作为首选。 2、多巴酚丁胺：充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以考虑联合使用升压药。 3、去甲肾上腺素、肾上腺素：不推荐首选，仅在休克难以纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。 What?—脓毒症休克 1、建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物。 2、建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。 3、可增加血管加压缩0.03U/min，与去甲肾上腺素同时或作为后续替代（2A）。 4、提议在高度选择病例，（心率失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。 5、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物是加用多巴酚丁胺（1C） 2012 SSC 指南 （美国重症年会“感染中毒性休克指南”） What?—心源性休克 1、首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺一半，或合用左西孟旦。 2、去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍＜90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用。 3、应用升压药后收缩压＞85mmHg，肺动脉嵌顿压＞18mmHg，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。 4、若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。 《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010） What?—心源性休克