氯吡格雷与PPI—培训课件.pptVIP

氯吡格雷抵抗与PPI 提要 双重抗血小板的重要性 1 抗血小板药的消化道损伤 2 氯吡格雷抵抗与PPI 3 氯吡格雷抵抗的处理策略 4 5 双联抗血小板的重要性 斑块破裂 血小板黏附,聚集 血小板激活 凝血级联激活 部分闭塞性动脉血栓形成UA 微小血栓栓塞 Non-STEMI 完全性动脉血栓栓塞 ST EMI Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46. 没有血小板就没有动脉血栓事件 双联抗血小板的重要性 指南推荐： 《2012非ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》 《2012中国经皮冠脉介入治疗指南》 《抗血小板治疗中国专家共识》 NSTE-ACS患者,无论是否接受PCI，阿司匹林长期维持治疗（I，A）； 保守治疗的NSTE-ACS患者，推荐联合氯吡格雷至少1个月（I，A）， 最好能延长至1年（I，B）； 行PCI的患者（尤其是植入DES），双联抗血小板至少12个月 ASA+ 1种P2Y12受体拮抗剂 （氯吡格雷；普拉格雷；替格瑞洛） 双联抗血小板的重要性 左主干支架、长支架、重叠支架 支架内血栓高危患者 GRACE评分165分，高危，住院期间及出院至6个月病死率＞8% CRUSADE出血评分：32分，中危，出血发生率8.6% 双联抗血小板毋庸置疑！ 抗血小板药的消化道损伤 目前美国约有5000万患者服用阿司匹林，PCI术后接受双抗的患者120万。 国内因PCI而需要双抗的患者2005年登记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万。 抗血小板药的消化道损伤 双联抗血小板治疗：双刃剑 研究表明,阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍。 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生 率增加1.37倍 几项临床研究均证实，双联抗血小板致消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2—3倍。 在VALIANT研究中，14703例双联抗血小板治疗患者随访6个月时，上消化道出血发生率为0.37％。 新型ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管事件风险，但同时带来出血风险增加。 抗血小板药的消化道损伤 阿司匹林消化道损伤机理 粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 作用于胃黏膜的磷脂层 抑制PGE2合成 破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内 崩解使白三烯等细胞毒性物质释放 抗血小板药的消化道损伤 氯吡格雷消化道损伤机理 并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生 长因子和血小板释放的血管内皮生长因子。 从而阻碍了新生血管生成，妨碍胃溃疡的愈合。 抗血小板药的消化道损伤 抗血小板治疗消化道损伤风险评估与预防 评估消化道出血风险（符合下列≥ 1项） 溃疡及并发症病史 消化道出血史 双重抗血小板治疗或 同时接受抗凝治疗 需要长期抗血小板治疗 评估消化道危险因素 检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗 预防性使用PPI或H2RA 2种以上危险因素： 年龄≥65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流症状 是 是 是 否 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2013:52(3):264-70 抑酸药必不可少 氯吡格雷抵抗定义 患者在应用氯吡格雷时血小板未能得到充分的抑制，导致严重不良心血管事件的发生，这种现象称为氯吡格雷抵抗(Clopidogrel Resistance, CR) 。 目前国际公认的定义：在光学比浊法的测定方法下，使用5umol/L的ADP作为诱导剂，使用氯吡格雷后最大血小板聚集较基线值下降≤10％定义为氯吡格雷抵抗。 10%-29%称为低反应；≥30%为正常反应 氯吡格雷抵抗发生率的报道从4.2％-31％不等 氯吡格雷抵抗危害 CR发生率及临床意义 ——Meta分析 25项研究3688例冠脉支架术后病人 CR发生率21% (95% CI:17%~25%) 亚急性血栓  OR=7.03 (95%CI: 0.63-79.1) P=0.11 临床缺血事件  OR=12.02 (95%CI: 5.91-24.42) P0.00001 心肌坏死  OR=2.20 (95%CI: 0.93-5.22) P=0.07 所有事件  OR=8.00 (95%CI: 3.36-19.05) P0.00001 Am Heart J2007;154:221-231 氯吡格雷抵抗的可能机制 临床危险因素