慢性心力衰竭诊35—培训课件.pptVIP

不同ACEI的药代动力学特性 药物 药物的清除半衰期 肾脏清除率(%) 标准治疗方案的给药剂量(毫克) 肾脏功能衰竭（CrCl10–30毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克) 含巯基的抑制剂 贝那普利* 11 85 2.5–20每日两次 2.5–10每日两次 卡托普利 2 95 25–100 每日三次 6.25–12.5每日三次 佐芬普利 4.5 60** 7.5–30每日二次 7.5–30每日二次 含羧基抑制剂 西拉普利 10 80 1.25–5 每日 0.5–2.5每日 依那普利* 11 88 2.5–20每日二次 2.5–20每日二次 赖诺普利* 12 70 2.5–10每日 2.5–5每日 培哚普利* 24 75 4–8每日 2每日 喹那普利* 2–4 75 10–40每日 2.5–5每日 雷米普利* 8–14 85 2.5–10每日 1.25–5每日 螺普利 1.6 50** 3–6每日 3–6每日 群多普利 16–24 15** 1–4每日 0.5–1每日 含膦酸基的抑制剂 福辛普利（蒙诺*） 12 50** 10–40每日 10–40每日 收缩血管、增殖、纤维化 血管加压素 肾上腺素能系统 醛固酮 ACE-i ARBs 血管紧张素原 血管紧张素 I AT2受体 血管紧张素 II 一氧化氮 失活肽 缓激肽 肾素 缓激肽受体 AT1受体 扩血管 抗增殖 修复组织 ACE(激肽酶II) ARB的药理作用 作用于AT1受体，阻断AngⅡ通过AT1受体产生作用：解决ACEI只能阻断传统RAAS途径、不能阻断旁路系统，而不能有效抑制RAAS的不足。 AT2受体激活作用：当AT1受体被阻断后，会有更多的AngⅡ与AT2受体结合。AT2受体激动后，可释放一氧化氮，发挥一系列的作用，如血管扩张、细胞凋亡等。 荟萃分析结果：目前尚无临床试验证实ARB优于或等于ACEI，因此，仅推荐在不能耐受ACEI副作用（干咳或血管性水肿）的心衰患者，选用ARB替代ACEI。ARB与ACEI合用是否优于二药单用尚不清楚；ARB是否能与β受体阻滞剂合用尚无定论。  4.3正性肌力药物4.31洋地黄类 临床应用200年,近20年才有循证医学报告. 1997年洋地黄 DIG（Digitalis Investigation Group）试验入选7788例轻中度心衰患者，平均LVEF28%，追踪观察37个月，结果显示地高辛对总死亡率的影响为中性(不增加或降低死亡率)，但地高辛降低心衰住院率，减少心衰致残率(改善症状,提高运动耐量)。 适应症：有症状的心衰患者。 效果不同；心扩大+心衰；所有心衰伴快速房颤时效果最好。甲亢心、贫血心等效果欠佳；  肺心易中毒，慎用； 禁忌症:（心动过缓、 2度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合症）预激综合症、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄中毒。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 实验室的研究证明,洋地黄是通过心肌细胞膜Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶,使细胞内Ｎａ+水平升高,促进Ｎａ+ Ｃａ2+交换,细胞内Ｃａ2+水平提高,从而发挥正性肌力作用。细胞内钾浓度降低，中毒原因；肾脏的Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶受抑制,可减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲小管的转移,导致肾脏分泌肾素减少。 电生理：抑制心脏传导系统，尤房室结（负性传导）；大剂量提高房、结、室的自律性（正性异位心律）； 兴奋迷走神经（负性心率），对抗交感神经； 洋地黄制剂的选择 地高辛： 0.25ｍｇ/片 口服2~3h达血浓度高峰，4~8h获最大效应，85%肾排泄，10%~20%经肝胆排泄肠道，半衰期1.6ｄ。0.25ｍｇ/片连服7日后，血浆浓度达有效稳态---维持量法 ； 西地兰（毛花苷丙）: 0.2ｍｇ~ 0.4ｍｇ稀释后静脉注射，10min起效，1~2h达高峰，可重复，24h总量0.8ｍｇ~1.2ｍｇ; 毒毛花苷K: 0.25ｍｇ静脉注射，5min起效，0.5h~1h达高峰，24h总量0.5ｍｇ~0.75ｍｇ;原则上小剂量的地高辛(0.125～0.25ｍｇ/ｄ) , 应长期应用. 洋地黄制剂中毒及处理 洋地黄制剂用药的安全窗小(2倍),中毒和用量大小无绝对的比例关系，可以洋地黄用量较小，未见疗效但出现性洋地黄中毒性心律失常表现 ,血清地高辛浓度一定要结合临床情况进行洋地黄中毒与否的评估，因为中毒与非中毒间有一较大的重叠区。 易患因素:高龄、低体重、心显著扩大、严重心肌损害、肝肾功能不全、肺心病(缺氧)、低血钾（镁）、药物（胺碘酮、异