被保险人健康问题及告知事项.PDFVIP

被保险人健康问题及告知事项 询问事项： □是  否 1.若年龄在16 岁及以上，体重指数（体重（千克）/身高²（米²））是否小于17 或大于26 ？若年龄小于16 岁，儿 童保健记录中是否有异常项目？ 2.有无参加潜水、跳伞、滑翔、私人飞行、攀岩、探险、武术、摔跤、拳击、特技、赛马、赛车等危险运动或爱好？ 3.是否从事以下职业：马术、滑翔、赛车、雪车、特技、潜水、拳击、滑水、潜水、武术、滑雪、滑冰、柔道、跆 拳道、空手道、角力、摔跤、跳伞、跳伞、特种兵、海上渔业、海上作业人员、高压电工作人员、建筑公司短工、 建筑水电工(地下) 、驯兽师、烟囱清洁工、防暴警察、火药爆竹制造及处理人、战地记者、爆破工作人员、鹰架架 设工人、钢骨结构工人、硫酸、盐酸、硝酸制造工、矿工？ 4.最近两年，您是否有新发的或以往曾有的任何身体不适？如：疲倦、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大、反复 头痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重无明显原因在3 个月内下降超过5 公斤）。 5.您是否接受过手术治疗？五年内是否接受过住院治疗？ 6.您在过去2 年内是否有过体检项目异常？ 7.身体残疾情况：有无智能障碍？是否失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症？有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、 足趾畸形或功能障碍？有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍？ 8.是否使用过任何成瘾药物，如镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂或毒品？ 9.您是否曾经被保险公司加费、特约、延期、拒保、解除合同，或复效时被拒绝、附加条件？是否有过任何形式的 人身险索赔？ 10.身体各系统疾病情况 10-A.久咳、咯血、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺大泡、肺脓疡、肺栓塞、肺结核、哮喘、胸膜炎、气胸 以及其他呼吸系统疾病； 10-B.精神病、抑郁症、神经官能症、癫痫病、肢体麻痹、脊髓病变、重症肌无力、帕金森症、脑中风、脑动静脉畸 形、短暂性脑缺血、肝豆状核变性，以及其它神经、精神疾病； 10-C 胸部疼痛、心脏杂音、脉搏不正常、.高血压（指血压的收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg ）、冠心病、 先天性心脏血管病、心脏瓣膜病、动脉粥样硬化、心脏肥厚、风湿性心脏病、风湿病、主动脉瘤、肺心病、心肌炎、 心内膜炎、心律失常，传导阻滞、心包炎以及其它心血管疾病； 10-D.肝炎、乙肝病毒携带、重度脂肪肝、肝硬化、肝脓疡、黄疸、胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、 穿孔、溃疡性结肠炎、疝、肠梗阻、肛瘘以及其他消化系统疾病； 10-E. 肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、尿毒症、肾囊肿、多囊肾、肾功能异常、肾结核、输 尿管结石、输尿管狭窄、输尿管畸形以及其它泌尿系统疾病； 10-F.癌症、肿瘤、白血病、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤，任何包块或肿物、紫癜症、贫血、白血病、血友病、 紫癜症、贫血、淋巴腺疾病、脾脏疾病以及其他血液和淋巴系统疾病； 10-G.糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体异常、类风湿性关节炎、风湿病、痛风、 肌肉骨骼关节疾病、红斑狼疮、免疫性疾病、免疫缺陷病（艾滋病或艾滋病带原）、性病、皮肤疾病； 10-H. 白内障、青光眼、视神经或视网膜病变、中耳炎、听力减退、不明原因声音嘶哑等； 10-I. 先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遗症、烧伤；尘肺、矽肺、石棉肺、各种慢性中毒等职业病； 10-J. 有无以上未提及的其它疾病或症状。 11.12 岁及以上女性健康告知 11-A.如怀孕，孕检是否异常？孕周是否＞28 周？ 11-B.是否患有或曾经患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺包块或肿块、血性溢乳、阴道不规律出血、卵巢囊肿等 女性疾病？ 11-C 是否被建议做宫颈涂片、乳房检查、乳房X 光检查或者乳房活组织检查； 12.不满3 周岁的儿童，出生体重是否小于2.5 公斤？是否为早产、难产、过期产？出生时有无抽搐、窒息？有无体 重不增或增长缓慢？有无先天性畸形或疾病、遗传性疾病？ 13.若被保险人不满10 周岁，在我公司及其他保险公司，正在申请和已经承保的，保险合同约定的被保险人死亡所 给付的保险金额总和，是否超过人民币20 万元？若被保险人已满10 周岁但未满18 周岁，该金额之和是否超过人民 币50 万元？ 14.您的父母、子女、兄弟姐妹中，是否有人患有多囊肾、癌症、血友病、精神疾病、肺结核、病毒性肝炎、肝硬化、 肝豆状核变性、艾滋病以及其它遗传性或传染性疾病？