社区全面调脂的基本技能常柄习审后—培训课件.ppt

* 1994年，4S研究的发表，是冠心病防治史上具有里程碑意义的事件。不但证实冠心病降低胆固醇带来的巨大获益，而且专门观察了降脂治疗对非心血管事件的影响。 * 4S研究一个重要的成就在于专门研究了非心血管死亡和总死亡的发生情况，并未发现降脂引起癌症、自杀和创伤的增加以及总死亡的增加，相反，降脂治疗使总死亡降低。这结束了长期以来人们对于降脂安全性的争议。 * 4S研究不但为降脂治疗的疗效和安全性提供了有力循证依据，而且开创了冠心病降脂治疗的他汀时代，在全球范围内，掀起了他汀降脂的热潮，他汀成为冠心病降脂治疗的重要药物。 * 2001年发表的NCEP ATPIII是建立在大量的临床研究尤其是五项大规模临床试验基础之上，充分肯定降低低密度脂蛋白胆固醇在冠心病防治中的地位，以及他汀在冠心病降脂治疗中的重要角色。 * 对于他汀类药物的研究，已经积累了大量基础与临床资料。他汀防治冠心病的基础在于该类药物具有抗动脉粥样硬化作用。这已经为动物实验、病理学以及临床定量冠脉造影和血管内超声所证实。 * 动脉粥样硬化斑块的形成是心血管疾病的病理基础。随着观察手段的发展和他汀研究的深入，人们逐渐认识到他汀不但可延缓动脉粥样硬化，而且可阻断动脉粥样硬化的病程，强化降脂甚至可以逆转动脉粥样硬化的进展。 * 冠脉造影研究显示,LDL-C降低与冠脉病变的阻止或斑块的消退有关,从而减少临床事件.降低胆固醇确实可起到消斑作用,并且与LDL-C的降低程度有关.先前的研究表明,胆固醇降低1%,冠脉事件降低2%.而阻止冠脉斑块进展,LDL-C需要降低44%以上. * 循证医学已经证明,他汀降低致死性和非致死性急性心肌梗死的发生,降低冠心病死亡,减少血运重建术的需求，降低缺血性脑卒中的发生等各种心血管事件.. * 在冠心病一级预防研究中，LDL-C降低程度与冠心病事件降低程度成线性关系。从上图中直线向左延长与Y轴相交,可以推测,LDL-C处于55mg/dl时,CHD事件率为零。即当LDL-C足够低时，便无冠心病发生。 * 同样，在冠心病二级预防研究中，LDL-C降低程度与冠心病事件降低程度也成线性关系。从上图中直线向左延长与Y轴相交,可以推测,LDL-C处于30mg/dl时,CHD事件率为零。对于冠心病二级预防而言，LDL-C需要进一步降低。提示在高危患者中强化降脂的意义。 * 强化降脂，进一步获益。不过，强化降脂的对象应是冠心病高危和极高危患者，强化降脂也不等于应用大剂量他汀，而是指目标强化（极高危LDL-C＜(80)70mg/dl,高危LDL-C＜100mg/dl，中高危患者LDL-C降低幅度至少在30%-40%）。 * 该表总结了近年完成的他汀干预稳定性冠心病和ACS患者的几项大规模临床试验，支持无论是ACS还是稳定性冠心病都应施行积极降脂策略。其中，A to Z研究虽未达到统计学意义，仍显示强化降脂获益的趋势。 * 2004年，依据新世纪公布的五项大规模临床试验，发表了NCEP ATPIII补充报告，提出了降脂的新目标。直到现在，仍未找到胆固醇降低的阈值，LDL-C是冠心病发生的必备条件，因此LDL-C低一些，好一些；LDL-C降低30%～40%符合多数大规模临床试验结果。 * 在高胆固醇患者，使用单一药物不能使LDL-C达标时，需要联合用药。依据目前证据，以他汀作为基础用药，联合不同作用机制的药物。他汀作为目前最强降低胆固醇药物和循证依据最充分的降脂药物，在联合用药中是一线药物，其他药物配合使用，on the top of statin. * * * COURAGE研究显示PCI+药物组和药物组的主要联合终点(死亡,非致命性心梗)事件的发生率是20.0% v.s. 19.5%, p=0.62. 证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位. 研究简介 PCI组: PCI和最佳的药物治疗; 药物组: 只接受最佳药物治疗. 药物治疗包括: 抗血小板治疗:阿司匹林; 抗缺血治疗: ACEI, β-blocker, ARB; 调脂治疗 (降LDL-C治疗: 所有入选患者服用辛伐他汀或辛伐他汀联合依折麦布; 升高HDL-C治疗; 降TG治疗). 方法: 2287例稳定性冠心病(有客观心肌缺血证据和显著冠状动脉疾病)患者在美国和加拿大的50个中心入选. 随机入组后, PCI组接受PCI和最佳的药物治疗, 药物组只接受最佳药物治疗. 随访时间4.6年(中位数). 主要联合终点是死亡和非致命性心梗. 药物治疗包括: 抗血小板治疗:阿司匹林; 抗缺血治疗: ACEI, β-blocker, ARB; 调脂治疗 (降LDL-C治疗: 所有入选患者服用辛伐他汀或辛伐他汀联合依折麦布; 升高HDL-C治疗; 降TG治疗). 结果: PCI组和药物组主要联合终点事件