排卵障碍的诊断和治疗-恩施.ppt

排卵障碍的诊断和治疗 排卵障碍诊断治疗的程序 诊断有无排卵障碍 排卵障碍的原因 针对原因的治疗 卵巢贮备正常无排卵患者 排卵障碍的诊断方法 病史：月经 排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化 排卵前LH峰 直接观察：超声 月经提示有无排卵 正常多有排卵，并非绝对，复苏周期23%无排卵 稀发　月经35~50天部分有排卵 月经2~6月一般无排卵，部分有排卵 闭经患者大多无排卵 缩短注意卵巢功能减退 缩短又延长更年期 排卵后孕酮水平上升确定排卵 排卵后黄体形成，分泌孕酮 孕酮测定 体温上升-BBT 子宫内膜转化分泌期-诊断性刮宫 宫颈粘液由羊齿状结晶至椭圆体 测血孕酮水平 黄体高峰期（月经前一周或排卵后1周） 孕酮水平 2.5ng/ml BBT双相 3~4ng/ml 有排卵 15ng/ml 黄体功能正常 卵泡未破裂黄素化 孕酮脉冲分泌 BBT的评价 体温上升在LH峰后2日，黄体酮4ng/ml， 持续11~16天 诊断性刮宫分泌期内膜≠排卵 80例卵泡发育不良：1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮仍有56.7 ％分泌，仅33％增生，分泌期改变不能作为排卵的依据 部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8％分泌期变化 LH峰出现诊断排卵 成熟卵泡产生雌激素正反馈作用垂体，增加垂体对GnRH的敏感性，刺激LH峰形成 LH峰触发排卵，卵母细胞恢复减数分裂，促进黄体形成，分泌孕酮  LH峰值，基础值的3倍，上升10倍 LH峰通常持续48~50h LH峰出现在排卵前34~36h 一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰 临床妇科内分泌学与不孕P166 超声监测排卵 根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察 根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期1.3~2mm/d 成熟卵泡的直径个体间差异很大14~23mm 区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡 卵泡囊肿误认为卵泡 病案号2104 ，沈X，周期28天 排卵障碍诊断小结 月经正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6月和闭经大部分无排卵 超声比较可靠，连续观察 孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不必然 ≠ 排卵，除外过早，或未破裂黄体化 LH峰比较可靠，存在峰值不同的问题 诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍 联合使用几种方法 每种方法均有局限性，无金标准 联合使用，超声+p测定 超声+LH峰 鉴别排卵障碍的原因 单纯不排卵 PCOS：月经稀发异常，多囊卵巢，高雄 HH：低雌激素闭经，孕酮撤退阴性，雌激素撤退阳性，雌激素低，FSH，LH正常或低 PRL：低雌激素闭经，溢乳，高PRL血症，垂体肿瘤 卵巢早衰：低雌激素闭经，高FSH，LH 确定排卵障碍的病因 有月经 单纯无排卵 PCOS 闭经 HH，POF，高PRL血症，PCOS 孕酮和雌激素撤退试验 激素测定 超声 闭经的诊断 孕酮撤退（＋） pcos，LH，T （－）低E，子宫 E撤退 （－）子宫 （＋）低E：POF，高PRL，2低嗅觉 激素测定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超声AFC 促排卵原则 安全性：单卵泡发育 监测卵泡发育，确定是否有效 卵巢贮备正常无排卵患者 防止多卵泡发育，预防OHSS，多于3个成熟卵泡取消注射HCG，可用GnRHa代替HCG触发排卵 促排卵及其辅助药物 不排卵的直接原因，FSH相对不足，没有超过卵泡发育的最低阈值，卵泡不能优势化，不断募集 所有的促排卵药物作用机制是提高FSH水平，或用外源性FSH，或用药物使内源性FSH超过卵泡发育的阈值 口服CC，它莫西酚，来曲唑 Gn HCG-代替内源性LH PCOS促排卵方案 一线：减肥，CC，来曲唑 二线：低剂量Gn，LOD（LOD条件：不孕少于3年，LH10） 三线：ART 辅助治疗：二甲双胍 1.克罗米酚作用机制 第一个人工合成非类固醇，化学结构与它莫昔芬，己烯雌酚类似 拟，抗雌激素作用 竞争结合下丘脑雌激素受体，解除雌激素的负反馈 直接刺激垂体Gn分泌 增加卵巢对Gn的敏感性 用CC超过5日可导致血清FSH水平的增加 持续5