版中国慢性乙型肝炎防治指南解读-治疗部分一—培训课件.ppt

路线图--24周应答不理想患者应该及早加药 Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 加一种无交叉耐药的 药物每3个月随访一次 换/加另一种药物或 继续每3个月随访一次 继续每6个月随访一次 不充分应答 3 log10 copies/mL 完全应答 300 copies/mL 部分应答 300 to 3 log10copies/mL 12周时: 评估是否原发无应答 开始治疗 24周时: 疗效的早期预测因素 耐药相关几个概念图解 Ghany MG et al.Hepatology .2009 乙型肝炎病毒耐药的危害 病毒反跳、ALT复升 HBeAg血清转换率降低、 肝脏病理进展 死亡 0.25% 肝炎活动 1年30%；5年80% 急性肝衰竭 0.5% 肝移植失败 急性加剧5% Lok ASF et al. Gastroenterology. 2003 肝癌 1 Lai et al. Clin Infect Dis. 2003; 2 Westland et al. Hepatology .2003; 3 Colonno R et al.EASL .2007; 4 Gane et al.EASL .2006 Year 4 Year 2 Lamivudine1 0 20 40 60 80 Year 1 Year 3 耐药发生率 (%) Entecavir (LAM-耐药)3 Telbivudine4 Adefovir2 0% 2% 11% 18% 29% 5% 15% Entecavir (初治)3 Year 5 24% 42% 53% 70% 65% 0.3% 0.4% 0.1% 0.8% 12% 20% 25% 40% 核苷（酸）类似物初治和经治患者5年的耐药率 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 4 严格掌握治疗适应证 1 谨慎选择核苷（酸）类药物 2 治疗中密切监测、及时联合治疗 3 尽量避免单药序贯治疗 5 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 严格掌握治疗适应证 1 对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 谨慎选择核苷（酸）类药物 2 开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 注意: 无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!!! 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 治疗中密切监测、及时联合治疗 3 定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。 对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时 就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 尽量避免单药序贯治疗 5 有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则) 耐药药物 AASLD 1 EASL 2 中国指南 拉米夫定 (LVD) 加ADV 换ETV(有耐药风险) 加TDF或换Truvada 加TDF (如无TDF则加ADV) 加用ADV 干扰素 替比夫定 (LDT) 加ADV或者TDF 换ETV(有耐药风险) 加TDF (如无TDF则加ADV). 加用ADV 干扰素 恩替卡韦 (ETV) 加/换用ADV或TDF 换用 Truvada 加TDF (长期安全性未明确). 换用或加用ADV 干扰素 阿德福韦酯 (ADV) 加LVD(优先推荐) 换用/加用ETV (如未对LVD耐药) 换用Truvada 换用TDF,同时加一种无交叉耐药的药物. 加用LVD或Ldt 换用或加用ETV (如未对LVD耐药) 干扰素 AASLD Guideline . Hepatology 2009 EASL Guideline. J Hepatol 2009 指南关于耐药挽救治疗的建议 患者的监测和随访 不同表现 监测和随访建议 A