脑卒中病历模板复杂—培训课件.pptVIP

改进建议 阶段小结 建议用评定记录代替每月一次的阶段小结记录。 用以反映患者病情和康复治疗的情况。 改进建议 转科记录 重在体现转入康复医学科后的功能诊断及具体障碍描述。 改进建议 长期医嘱 治疗长期医嘱应由具备资质的治疗师签字执行。 在综合医院康复医学科的康复病历中，建立专门的长期康复医嘱单，和治疗师的评价记录单独集中管理，集中记账。 在患者出院时，康复医嘱最后连同评价报告纳入归档病历中。 改进建议 病历首页背页内容问题 单列加入康复医学的治疗项目和相关费用。 本说明中未提及的病历书写内容 按照卫生部2010版病历书写规范执行。 根据以上问题，起草了全国综合医院康复医学科病历书写规范 目前在中华医学会网络推广 模板在我院目前正在使用 效果良好 再接再厉，再创辉煌 ! 参考文献 [1] 杨万章，王俊，吴芳，等.统一康复病历书写，促进学科健康发展.第一届康复医学管理高峰论坛暨粤港澳物理医学与康复学术会议论文集，2010年6月，广州. [2] 南登昆，郭正成著. 康复医学临床指南，北京，科学出版社，2005年5月，第1版. [3] 邓景元主编.康复科手册，北京，科学出版社，2008年，第1版. [4] 南登昆，黄晓琳主编，实用康复医学，北京，人民卫生出版社，2009年2月，第1版. 深圳市南山医院 向 云 综合医院康复医学科病历质量现状调查和改进建议 汇报内容 相关背景资料 病历书写目前存在的问题 病历书写规范改进建议 汇报内容 相关背景资料 背景资料 卫生部历来重视病历书写，全国有统一的病历书写规范： 《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号) 并于2010年初重新颁布修订后新规范(卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号),以下简称《规范》。 背景资料 专科性特别强的学科在卫生部及本规范要求的框架下由本级学会统一制定专科病历书写规范，再由政府部门颁布统一执行 如广东省卫生厅2010年10月再版病历书写规范。 背景资料 康复医学科在卫生部行政相关规定中属于一级学科，自身的规范化如病历质量管理就显得尤为重要。 遗憾的是关于康复医学的病历书写问题仅散在于部分文献中，罕见权威机构 给出正式的康复病历书写规范以 供临床使用。 背景资料 目前临床呈现“百家争鸣”式的康复医疗文书书写样式，已明显不适应当代康复医学的发展。 借助广东省卫生厅2010年下半年组织的全省二级以上综合医院康复医学科质量评估的机会，我们对反映康复医学科内涵质量的病历文书进行了检查，同时对全国多个省份的大型综合医院康复医学科的医疗文书进行了调研，发现了诸多问题。 有个性，也有共性。 病历书写目前存在的问题 主要问题 学科名称 名称繁多： “康复科”，“理疗康复科”，“康复理疗科”，“康复中心”，“中医康复科”，“针灸康复科”，“理疗科”，“理伤科”，“疼痛康复科”等 现已颁行的《综合医院康复医学科建设与管理指南》中规定“二级以上综合医院独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科”。 主要问题 入院记录 现病史部分 目前普遍存在的问题是对患者的内科一般状况描述较多，如“有无发热、寒战，有无胸闷、气短”等。 而对ADL能力的主要内容描述缺乏，尽管大部分机构另外有Bathel指数评价表附后，作为专业病历，应该描述诸如洗脸、洁面、梳头、喝水、吃饭、穿衣、管理大小便、行走等一些基本专业内容。 主要问题 入院记录 职业和心理社会史部分 如患者的职业，家庭成员构成、健康情况、生活方式、经济状况、患者心理状态，家庭住房结构、卫生设施、周围环境的无障碍改造，交通状况、邻里关系、附近医疗和福利设施等情况。 这些内容既可为患者的生活、护理、转诊和出具民政和残障部门、社会保险、慈善救助等提供依据。 同时也可为目前热推的ICF评定提供重要素材。 但本部分仅在某大学附属医院的病历中有所反映。 主要问题 入院记录 专科记录部分 目前多数医院倾向于设计电子表格式病历，用于填空。这样做操作方便，既不易漏项，又能把医生从冗繁的医疗文书书写中解放出来。 另外，多家医院康复医学科的医师对患者的障碍描述缺乏专业术语，而是仅仅将康复评定量表的评级或者评分记录下来，使人很难明确患者的功能障碍具体在什么方面，常常需要再次查体和评定。 主要问题 入院记录 诊断部分：这部分问题争议较大 目前多数大型综合医院只写疾病诊断，或在疾病诊断后的括号内写明功能障碍的内容； 有些则将疾病诊断和功能诊断分开记录； 有些采用北京博爱医院写法：残损、残疾、残障； 有些将功能诊断写在前面，把疾病诊断写在后面。 康复医学科主要针对疾病引起的功能障碍，那么康复医学科入院记录的功能诊断就显得尤为重要。 主要问题 首次病程记录 应注意对体格