提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书—培训课件.pptVIP

黑龙江省医院 阚泽 黑龙江省医院 阚泽 黑龙江省医院 阚泽 * * * * * * 2008年5月《黑龙江省病历书写规范》出台。它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 引言 * * 一、病历的定义 三、写好病历必须具备的基本素质 四、写好病历应注意的一些细节 五、临床工作中应关注的几个问题 六、案例剖析 二、充分认识病历的重要性 七、相关法律法规 内容 * * 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。 内容1：什么是病历？ * * 病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。 可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 可作为健康保健档案和医疗保险依据。 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。 当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变， 写病历就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定 鉴定结论对你是否有利。 内容2：病历的重要性 * * ① 清楚病历的组成 ② 最基本的书写要求 ③ 最基本的医学素质 ④ 严格的时限要求 内容3：写好病历应具备的基本素质 * * 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 。 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。 病历 ① 病历的组成 * * 1 2 3 4 客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊需复写的资料可以使用圆珠笔。 原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。 如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ② 基本的书写要求 5 各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式 * * 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误 （注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD-10标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 ③ 基本的医学素质 * * 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 ④ 时限要求 * * 注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名。 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）— 资质问题可以造成巨额赔偿。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 内容4：写好病历应注意的一些细节 * * 病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 按照规定书写各种记录 查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病历讨论记录等。 书写内容要有法律敏感性 书写实际内容，不能只走形式。 手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是。 内容4：写好病历应注意的一些细节 * * 内容5：临床工作中应关注的几个问题 临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录 的习惯 1 要重视护理人员的病历 2 3 电子病历和机打病历问题 4 5 患方意见不统一怎么办？ 患方做出明显不合理决定怎么办？ * * 护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性。 护理文书对医疗病历尤其是病程记