第6章社会医疗保险基金的支付.ppt

（二）医疗保险费用控制的关键 ——激励机制 谢谢大家 * 医疗保险制度的两大难题 资金的筹集 医疗保险费用的支付与控制 是医疗保险成败的关键 * 在医疗保险基金量既定的情况下，科学、合理地支付医疗费用，将是实现医疗保险功能的重要保障。但如果没有有效的费用控制，基金的支付将缺乏根基，如同“水闸”失控，蓄水池中的水很快就会流空一样。因此，如何通过“水闸”的有效控制，保持水池中适度的“蓄水量”，是世界各国医疗保险制度面临的一个重要课题。 特点： 优点 操作简便 缺点： 为了增加总收入，医疗机构有可能通过推诱重病人，多收轻病人以及减少服务来降低其自身服务单元费用； 也可能通过分解服务次数来增加服务单元量。 应注意问题 采取服务单元结算方式的．可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。 具体结算标准可以按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。 同时，要加强医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。 3、按人头付费 按人头付费属于预付制，即医疗保险机构每月或每年按医院或医疗服务的人数和规定的收费定额，预付给服务提供方一笔固定的费用，在此期间，供方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。 特点： 优点 由于在提供服务前，费用已经固定，因此按人头付费方式的费用控制能力极强，而且管理成本很低，操作简便。 缺点 但也可能导致服务量不足，服务质量下降以及服务积极性下降的情况。 注意事项 为了保证质量，实行按人头付费时，通常要规定服务对象的最高人数限额，以防止病人太多照顾不周而减低质量。 4、总额预付制 总额预付制是指政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商，确定供方一年的年度总预算，保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限度．相当于对供方设立了一个封顶线。一般而言，年度总预算每年调整一次。 总额预算是一种预付制偿付法。 总额预付制的特点 特点 优点 是按某种标准（如服务的人群数，医院的服务量．包括门诊人次、住院人次与费用等）确定总预算，医院的收人就不能随服务量的增加和病人住院日的延长而增加，因此，它对医院服务量方面有高度的控制权。 缺点 定点医疗机构为降低成本，降低提供服务的质量 注意事项 采取总额预付结算方式的．要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。 同时，要通过加强监督检杏，防止为降低医疗成水而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。 5、按病种付费方式 按病种付费方式又称按诊断分类定额预付制(DRGs——PPS)，是根据国际疾病分类法1CD-9一CM（ICD一9临床修订版)，将住院病人疾病按诊断、年龄，性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级、对每一组不同级别都制定相应的标准偿付费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。 按病种付费指导思想 按病种付费的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。 按病种付费的特点是，医疗机构的收人仅与每个病例及其诊断有关．而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。 按病种付费特点 实行按病种付费方式应注意哪些问题 由于这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，确定服务产品的预算价格。因此，采用按病种付费的技术重点是： (1)如何确定一个明确的诊断； (2)如何对每一疾病类别合理确定成本，从而确定价格。 但这两个重点的确定，要求很高的技术。在目前我国基本统计数据缺乏，管理技术落后的情况下．采用这种方法，需要慎重考虑。 6、对医生的结算方式 工薪制 按相对价值标准付费 （1）工薪制 是指根据医生工作的一定时期（年、月）付给薪金，通常考虑医生的技术级别、工作年限等，而不考虑所服务患者的数量或所提供服务的成本。医生获得固定的工薪，不需要承担任何经济风险，也没有增加或减少服务量的激励。 是医疗保险中最常见的对医生结算方式 实行工薪制的优点： 采取固定收入，有利于管理和控制医务人员的支出，医生的收入得到保障。 缺点： 对医生缺乏激励机制，服务效率和工作效率低下 与按服务项目付费和按人头付费相比 每名患者得到的服务数量下降、每名医生服务患者的数量减少、患者就诊时间延长。 （2）按相对价值标准付费 美国——哈佛大学——萧庆伦 是指