胰岛素剂量调整方法.pdf

“精打细算”，胰岛素剂量增减艺术 中山大学附属第一医院 李延兵 刘娟 胰岛素的使用大体可分为三个阶段：初始剂量确定（包括剂量分配）、 治疗剂量调整以及维持治疗。上述三个阶段的顺利完成均需要医生与患者 密切配合，前两个阶段则必须在医生的严密监护和指导下进行。本文将主 要通过图表的形式展现胰岛素使用技巧与注意事项。 明确血糖控制目标 明确血糖控制目标是糖尿病治疗的基础，《中国2型糖尿病防治指南 （2010版讨论稿）》建议，空腹血糖控制范围为3.9~7.2 mmol/L，非空 腹睡前血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；除此之外，睡 前血糖水平不宜低于6.0mmol/L，夜间三点血糖值不宜低于5.0mmol/L。 初始剂量确定 在保持相对恒定的饮食及活动量后，可根据患者体重、病情、生理需 要量等情况估计胰岛素的初始剂量（表1），采用胰岛素泵治疗时应将总 量减少10%~20%。 剂量分配 胰岛素初始剂量确定后，应根据不同的胰岛素治疗方案进行剂量分 配。 剂量调整 设定胰岛素初始剂量后，无论使用何种治疗方案，均应根据患者的血 糖监测结果进一步调整剂量（表3），也可根据不同胰岛素治疗方案来调 整剂量（表4）。 维持治疗 糖尿病患者血糖得以控制时的胰岛素用量并不代表日后所需的维持 量，这一剂量也应根据患者血糖控制情况而不断调整。 ● 胰岛素剂量减至维持量 糖尿病患者经过一段时间治疗后，高血糖 被控制，胰岛β细胞功能可逐步得到改善，胰岛素需求量减少。此阶段应 根据患者血糖水平以及有无低血糖事件，每隔数日酌情减少胰岛素用量， 直至每日最少的必需量（维持量）。 ● 调整维持量 根据患者日后饮食情况、运动量大小、有无应激状况 及血糖水平变化来及时增减。 ● 停用胰岛素治疗 当T2DM患者全天胰岛素用量＜20 U仍能满意控 制血糖时，可根据空腹C肽值考虑换用OAD或停用胰岛素。 拓展阅读 超越人胰岛素 胰岛素类似物小盘点 胰岛素类似物是在人胰岛素肽链序列基础上，通过修饰个别氨基酸， 使胰岛素构型、构象和等电点发生变化，进而改变其皮下注射后起效、达 峰及持续时间，使其作用更接近于人体胰岛素分泌模式。自本世纪初问世 以来，胰岛素类似物已被广泛用于临床，尤其在内分泌专科，已基本取代 了人胰岛素。 餐时（或速效）胰岛素类似物 特点 包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素，两者皮下注射后10~15分钟起 效，30~60分钟达到作用高峰，峰浓度持续1~3 小时，作用时间持续3~5 小时。 优势 与短效（常规）人胰岛素相比，起效更快、达峰更早、持续时 间更短，可于进餐前甚至进餐后短时内注射，尤其适用于进餐时间和进餐 量难以预测的患者，且餐后低血糖更少。除用于多次注射的强化治疗方案 外，速效胰岛素还常用于胰岛素泵治疗，从而更好地模拟人体胰岛素分泌 模式，目前已被批准用于包括2岁以上儿童糖尿病以及妊娠合并糖尿病患 者。 基础（或长效）胰岛素类似物 特点 包括甘精胰岛素和地特胰岛素：前者由于等电点变化，能在注 射部位形成六聚体；后者以六聚体形式表达，以极慢速度释放入血液，且 99%与白蛋白结合。 优势 与中效人胰岛素相比，无明显作用高峰，持续时间超过24小时， 故注射时间灵活，夜间低血糖少，因防御性进食导致的体重增加随之减少。 预混胰岛素类似物 特点 速效胰岛素类似物和与精蛋白结合起中效作用的速效胰岛素类 似物按25:75、30:70或50:50比例预混。 优势 与预混人胰岛素相比，优势主要在于速效胰岛素类似物。临床 试验结果显示，精蛋白门冬胰岛素30每日三餐前皮下注射较每日两次注 射的血糖控制效果更佳，接近于每天四次的基础-餐时胰岛素治疗，可作 为简单的胰岛素强化治疗模式。 综上所述，胰岛素类似物的优势在于其作用特点更接近于人体胰岛素 分泌模式，从而可以更好地控制血糖，减少不良反应，且注射时间灵活， 患者依从性更佳。