生命接力 -肺癌患者援助项目[随访手册].PDFVIP

中国初级卫生保健基金会 生命接力-肺癌患者援助项目 [随访手册] 患者姓名： 患者编码： 中国初级卫生保健基金会 生命绿洲患者援助公益基金 生命接力——肺癌患者援助项目 入组通知书 ____________患者： 　　您好！首先代表中国初级卫生保健基金会“生命接力-肺癌患者援助项目”办公室对您表示深切 地关心和问候！ 您已通过我们的审核，请您凭本通知及随邮发放的患者领药证到项目指定医生处开具项目专用处 方，然后根据项目办的电话及短信通知，至项目指定发药点（药房）领取援助药品。 领取援助药品需遵守项目流程，请您和直系亲属仔细阅读以下注意事项： 1. 必须是患者本人亲自到指定发药点（药房）领取援助药品。 2. 根据项目通知领药地点和时间，携带本人身份证、项目处方及患者领药证前往药房领取药品。 3. 非首次领取援助药品的患者，在每次领药时必须带好前一周期援助药品用药记录（加盖医院章的 医嘱单或注射单）； 4. 患者领取援助药品时需配合项目药师填写《援助药品领取记录》。 （部分地区应项目医院要求，患者完成领药手续后，援助药品将直接配送至项目医院，患者至医院 进行签收） 5. 患者每完成2个周期的治疗后需至项目医生处随访，由项目医生填写《医学信息随访表》并签 字盖章。 6. 患者后续申请时需将《医学信息随访表》、影像学报告原件（或复印件加盖医院章）和前2次《援 助药品领取记录》寄回项目办公室审批。 　　如不能按上述要求领取援助药品的患者，项目办将视为患者自动退组，不能继续领取后续援助 药品，敬请知晓，谢谢！ 中国初级卫生保健基金会 生命绿洲患者援助公益基金 生命接力-肺癌患者援助项目办公室 2014年11月 项目援助热线：4000-138-191 周一至周五 9:00-17:30 邮政信箱：上海邮政41-008信箱 患者援助 中国初级卫生保健基金会 随访手册 Life Oasis 第 次医学信息随访表 申请人填写 姓 名 患者编号 本人联系电话 家属联系电话 项 目医院 项 目医生 项 目医生填写 一般情况是否适合化疗 是 否 力比泰 ® （注射用培美 曲塞二钠 ）+顺铂 当前化疗属于 一线 维持 二线 化疗方案 力比泰® （注射用培美曲塞二钠 ）单药 治疗情况 已进行_______周期 ，末次化疗 日期 ：____________ 末次用药剂量________mg/周期 可评估病灶影像学报告 （CT 或 MR ） 检查时间 疗效评估 CR PR SD PD