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浅谈椎间盘突出的介入治疗 第一军医大学 南方医院：马著彬 椎间盘突出是引起颈椎及腰腿痛的最常见原因之一，是一种严重影响工作、生活能力的常见病、多发病。临床上常表现为腰痛、下肢疼痛、麻木，严重者可表现为行走无力甚至瘫痪。 临床治疗方法较多，传统有保守治疗、手术治疗。前者包括针灸、推拿、牵引、封闭、理疗等方法；后者通过切除椎板减压或摘除髓核来完成。七十年代兴起的各种介入放射治疗技术为椎间盘突出的安全、有效治疗开创了广阔的前景。 常用的介入方法有经皮穿刺椎间盘切吸术、髓核化学溶解术、经皮穿刺激光椎间盘汽化、减压术等。介入法治疗椎间盘突出具有创 伤小、疗效显著、并发症少、手术后恢复时间短等优点，临床应用日趋广泛,使相当数量需手术治疗的患者免除手术之苦。 一．经皮穿刺椎间盘切吸术 经皮穿刺椎间盘切吸术是利用切割器对髓核进行手动或自动切割、抽吸，从而降低椎间盘内的压力，达到治疗椎间盘突出的目的。此技术最早由 Ｈijikata 1975年介绍了手动切割(percutaneous lumb disk,PLD)，1985年Onik等又将此技术改进为自动抽吸术(APLD)。 方法与步骤 经皮穿刺椎间盘定位成功后，沿穿刺针芯由细到粗顺序依次旋入扩张管，退出扩张器经套管插入环锯并轻轻挤压纤维环，无神经刺激症状，便可转动环锯切割纤维环，退出环锯，用髓核钳，由浅至深咬除髓核组织。此切割过程可手动操作、现多采用自动切吸。 Onik在1991年复习了关于经皮刺椎间盘自动切割、抽吸术的报道,共3865例成功率为为70~80%；1997年Bernd报道了182例APLD 术者，满意率为75%，且认为年龄小于40岁者为好；Teng综合了十家医院的1525例术者，成功率为83%。 PLD疗效评价 椎间盘膨出者好于椎间盘突出者，椎间盘突出者好于椎间盘脱出者，椎间盘游离者疗效最差。由于该技术获得较满意的疗效，在临床上应用相当广泛。但仍有1~3%的患者术后可出现这样或那样的并发症，如椎间盘炎、神经根损伤、腰大肌血肿等, Teng报道的1525例患者中，9例出现椎间盘炎，本组296例仅92年有1例出现轻度椎间盘炎，经抗炎、理疗后痊愈。 作者本人于1992·4~1999·11采用PLD和APLLD 先X 先后共治疗272例共296个突出椎间盘 项 目 间盘数 痊 愈 好 转 无 效 —————————————————————————————————————————————— 椎间盘膨出 157 85(54.1) 70(44.6) 2(1.3) 椎间盘突出 116 92(79.3） 18(15.5) 6(5.2) 椎间盘脱出 18 3(16.7) 8(44.4) 7(38.9) 椎间盘游离 5 0 0 5(100.0) —————————————————————————————————————————————— 共 计 296 180(60.8) 96(32.4) 20(6.8) 髓核化学溶解法 髓核化学溶解疗法是通过经皮穿刺技术，将木瓜凝乳蛋白酶注入到椎间盘髓核内溶解髓核，以降低椎间盘内的压力从而达到治疗椎间盘突出的目的。 髓核化学溶解疗法是最早由Smith于1964年报道、木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白分解酶，带正电荷，髓核组织是一种蛋白多糖—水复合体，其中的粘多糖成份带负电荷两者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶即将髓核组织中的粘多糖成份裂解、水成份释放，髓核溶解、萎缩。 髓核化学溶解疗法对退变明显而蛋白多糖—水复合体含量较少的椎间盘突出疗效不显著。此技术主要适于保守治疗无效的椎间盘突出，对其中伴椎管狭窄。侧隐窝狭窄、明显退变的椎间盘突出患者无效，对木瓜凝乳蛋白酶过敏者及孕妇禁用该方法。 方法与步骤 术前可用地塞米松5mg溶于50%葡萄糖60ml内静脉推注以预防过敏反应，患者取侧位卧于C型臂X线机床上，腰部下方可加棉垫以使患侧椎间隙尽量拉开，在X线透视下定位病变腰椎间盘平面，取距后正中线8~12cm的外侧为穿刺点。 局部皮肤及皮下组织用5ml利多因进行麻醉，穿刺针沿45~60的 角缓缓穿入，准确地通过“安全三角区”进入椎间盘内、避免对神经、大血管损伤，可在X线下正、侧位透视确认针尖位置正确与否。当穿刺过程中患者出现下肢放射性疼痛，应即时退出穿刺针重新穿刺。 穿刺成功后、通过穿刺针注入木瓜凝乳蛋白酶1~2m