病历书写的内容及要求—培训课件.pptVIP

病历书写的内容及要求 本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的《医疗事故处理条例》中 “病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版《诊断学》中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。” 病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。 病历是医院医疗质量及学术水平的反映； 病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险的依据。 病历的法律效用，是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。 基本要求 一、内容的真实性及客观性 二、格式的规范性：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、语言描述的准确性、概括性及学术性 四、书写内容的系统性、完整性 种类、格式及内容 种类 住院期间病历包括： 住院病历（入院记录） 病程记录 转科记录 手术记录 出院记录（死亡记录） 格式及内容 一、住院病历（入院记录） 完整住院病历的内容系统而完整，要求在病人入院2