病历书写规范hejing—培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 出院志 入院情况（病历摘要） 住院期间诊断和治疗的过程及结果 出院后治疗及对随访的要求 死亡志 入院情况（病历摘要） 住院期间诊断及治疗过程 死亡过程及抢救经过 死亡诊断及死亡原因 书写“病例特点”的原则 总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常 总结提炼 女性，３５岁→青年女性 男性，６８岁→老年男性 腹痛５小时→急性腹痛 T39.5℃→高热 → 举例 女性，３５岁 主因５年来间断双手关节疼痛入院 患者５年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动不受限 查体：T37.5℃，Bp120/80mmHg,神志清楚，无贫血貌及黄疸，无皮疹，浅淋巴结不大，双肺清，心界不大，心率８０次／分，律齐，腹软无压痛，肝脾未及，四肢关节无异常。 WBC…，Hb….，Plt….，尿便常规（－），ESR35mm/1hr 年轻女性 双手关节痛５年 体检：低热，余无阳性体征 化验检查：血沉增快，余正常 归类概括 年龄性别 　　与疾病相关 　　与并发症相关 　　与治疗相关 起病特点－急／慢 　病程特点－长／短 归类概括Cont. 主要疾病特点（主要疾病＋合并症） 　　主要的阳性／阴性症状 　　主要的阳性／阴性体征 　　主要的阳性／阴性化验检查 　　 归类概括Cont. 补充（既往／个人／月经婚育