病历书写基本规范和要求—培训课件.pptVIP

病例书写的基本规则和要求心血管内科葛德元? 病历书写有严格的要求和规范,每个执业医师必须遵循。 1.病历书写内容应该客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字句。 2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的上级医生签名。实习医生、试用期医生（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的医生审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。 3.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的复印机复印内容。 4.进修医生应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5.实习医生、毕业后第一年的住院医生书写的住院病历，经上级医生补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医生必须认真书写首次病程记录。 6.门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7.住院病历，入院记录应与次日上级医生