02《“全国诚信民营医院”创建与考核标准》评分细则20120720.docVIP

第一章 “全国诚信民营医院”创建基本标准（单项否决） 4，虚夸某项医疗技术，导致患者上当．引发医疗纠纷、事故或医疗损害；（医务处） （1）扩大某项技术适用范围，尤其是使用超出本项技术范围而出现的医疗纠纷； （2）虚夸某项技术的有效率，诱导患者医疗。 此项无发生，可到社工办查询投诉情况记录。 6．超范围执业； （医务处） 侯双全负责 （1）医院开展超出医疗机构执业许可核准范围的诊疗科目；（准备许可证副本复印件及本院开展专业科室明细表） （2）科室超出卫生行政主管部门核准的诊疗项目。 13. 做虚假诊断、进行虚假治疗，出具虚假医学证明； （医务处）侯双全负责 （1）出具虚假检验报告，骗患者就医； （2）扩大治疗范围或者无病当有病治疗； （3）出具虚假医学诊断证明。（备好相关管理制度：本院有制度） 第二章 坚持依法执业、诚信自律（400分） 标准一：建立坚持“诚信自律”机制，不断自我完善（100分） 坚守诚信是民营医院赢得社会满意和好评的重要因素，因此，民营医院必须把诚信自律作为办院的宗旨,将其融入到管理与医疗行为活动的各个环节中,并用制度与机制体现和落实。 考核要点 考核与判定内容 标准分 自查分 （供正式考核对照，不列入） 考核分 （红笔填写） 备注 1. 严格按照卫生部颁发的《全国医院工作制度及各类人员职责》等各项管理制度的要求，结合医院实际制定、完善院内各项规章制度，加强执行力，责任到人；（医务处 护理 人力 行政） （1）查阅医院全部规章制度，包括医院组织开展法律、法规的教育培训相关记录； （2） 抽查或问卷考核医院领导班子成员、职能科室负责人、部分科主任、护士长(10-15人)对卫生法律、法规的了解和掌握程度。 40分 张海月负责 1.找到课件或资料、签到表、图片、2.补问卷调查表（2014年和2015年）  考核要点 考核与判定内容 标准分 自查分 考核分 （红笔填写） 备注 1.列出医院已采用特色医疗技术项目名称； （医务处）马博、海月负责新技术新项目 （1）医院提供所有已采用特色医疗技术项目清单； （2）抽查五项特色医疗技术是否有专家签名的论证报告或论证会议记录，检查实验数据； （3）医院提供学科带头人和技术梯队每人的详细基本情况； （4）抽查了解1-2个技术梯队实际情况； （5）医院提供拟开展新技术项目准备情况和技术资料。 20分 2．论证结果记录和实验依据；（医务处） 15分 3.学科带头人和技术梯队基本情况；（医务处） 15分 4.拟开展新技术项目准备情况和技术资料。 （医务处） 10分 第三章 贯彻“以病人为中心”的宗旨（400分） 依法维护患者合法权益,尊重病人的知情权、隐私权和选择权，是医院必须遵循的医疗服务原则。 考核要点 考核与判定内容 标准分 自查分 考核分 （红笔填写） 备注 1.医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利；（医务处 护理部 社工办） （贯彻落实“患者五个明白，五个知道”。五个明白：1.明白看病医疗费用和药费用到什么地方明白确诊何病明白应做什么检查明白治疗疾病方法明白病情转化应注意的事项知道应遵守的诊疗秩序和规章制度：知道应尊重医护人员诊治权知道进行特殊检查和手术应该履行的手续知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格知道发生医疗纠纷应当依法解决 （1）医、护管理部门制定“培训计划”并组织实施，不断提高医护人员的基础医疗和护理水平； （2）现场抽查医护人员各3名的基础医疗和护理水平； （3）检查医院每年卫技人员的考核记录。 10分 按培训基本要求有计划、有课件、有签到、有图片、有总结由侯双全负责） 4.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报；（设备办） （1）检查《患者安全目标》落实情况； （2）检查报告医疗安全（不良）事件有关制度，与负责该项的负责人见面了解情况。 6分 5. 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（医务处 护理部） 检查定期有关教育的记录及原始材料。 各委员会会议记录及相关资料与图片，少的补全由沈晓声负责 4分 沈晓声负责 标准十一：规范侵入性医疗（40分） 侵入性医疗包括外科手术、介入和各类腔镜等检查治疗，是目前临床上重要的检查治疗手段，也是风险高发的领域。因此，规范侵入性医疗对提高医疗质量，保障患者安全具有重要意义。 考核要点 考核与判定内容 标准分 自查分 考核分 （红笔填写） 备注 1. 开展侵入性医疗的医院，必须落实手术和其他侵入性医疗准入制度；（医务处） （1）检查手术分级管理制度。包括手术医师资格准入制和手术分