热射病规范化诊断与治疗专家共识教案.ppt

6.4　镇静镇痛　热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。以下为分级处置措施。 6.4.1　现场处置　安定10~20mg，肌内注射。 6.4.2　基层医院处置　 ①安定10~20mg，静脉注射，在2~3min内推完，如静注困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制，可在20min后再静注10mg，24h总量不超过40~50mg； ②氯丙嗪12.5~25.0mg，静脉滴注； ③异丙嗪12.5~25.0mg静脉滴注。 6　治疗 6.4　镇静镇痛 6.4.3　中心医院处置　 (1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入； (2)咪达唑仑(咪唑安定)：成人先静注2~3mg，继之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入； (3)镇痛：哌替啶，单次肌注50~100mg，每日最大剂量200mg；吗啡，单次肌注5~10mg，每日最大剂量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg。 使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。 6.5　气管插管指征： (1)意识障碍 (2)气道分泌物多，且不能主动排痰 (3)误吸 (4)深镇静状态 (5)呼吸衰竭PaO260mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势 (6)血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳 6　治疗 6.6　纠正凝血功能紊乱　主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。 6.6.1　补充凝血因子　应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等)。 ①新鲜冰冻血浆：首次剂量为10~15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200~400ml，将PT、APTT恢复至正常水平。 ②冷沉淀：用量5~10U/次。 6.6.2　补充血小板　血小板50×109/L，即可输注1个治疗量的机采血小板。1个单位血小板理论上可提高血小板(10~20)×109/L，输注1h后复查血小板计数，评价疗效。 6　治疗 6.6.3　抗凝 6.6.3.1　抗凝时机　D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗。注意监测凝血相关指标如PT、APTT、国际标准化比值(INR)、Fib、D-二聚体等。 6.6.3.2　常用抗凝药物及用量 (1)低分子肝素：每日总量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。 (2)普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为1.5~3.0mg/kg。如有活动性出血(如颅内出血、消化道大出血等)，且出血量较大(每日输注2个单位红细胞才能维持患者Hb)时停用或暂缓抗凝。 (3)停药时机：治疗疗程一直持续到PLT维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药。停药后每周监测凝血功能变化，持续2~3周，个别患者在停药后D-二聚体再次升高，需要重新抗凝。 6　治疗 6.7　抗感染　早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗生素。如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加抗生素级别，必要时加用抗真菌药物。 6　治疗 6.8　肠内营养　如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养。 6.8.1　使用原则　 ①不能经口进食者选择管饲途径(鼻胃/鼻空肠)建立肠内营养支持途径； ②选用鼻胃/鼻空肠管者，管饲时患者头部需抬高30°~45°，以减少吸入性肺炎的发生。 6.8.2　输注方式　 为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配方种类和输入途径，决定肠内营养的输注方式。肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓循序渐进的原则，温度宜保持在37~40℃。肠内营养用鼻饲泵连续输注，一般从20ml/h开始，若能耐受，则逐渐增加速度。对不耐受者，可将速度减至能耐受的水平，以后再逐渐增加。 6　治疗 6.8.3　肠内营养制剂的选择　 根据患者肝肾功能损伤的程度选择不同的肠内营养制剂。可分为短肽制剂和整蛋白型匀浆膳。胃肠道功能障碍者选择肠内营养制剂时需先从短肽制剂逐渐过渡到整蛋白型匀浆膳。病情危重时，允许性低热卡摄入，20~25kcal/(kg.d)。 6.8.4　注意事项　 鼻饲肠内营养应注意定期回抽胃内容物，评价有无胃潴留，以便及时调整输注速度和总量，观察腹胀、腹泻和其他不良反应。如果患者出现腹胀、腹痛加重，特别是腹腔压力升高时，要停止肠内营养。 6　治疗 6.9　抗炎及免疫调节 6.9.1　乌司他丁　具有显著的抗炎及免疫调节作用，能够减轻全身炎症反应，保护器官功能。推荐剂量为40~80万U，2次/d，疗程7~10d。 6.9.2　糖皮质激素　 (1)符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：