ecmo呼吸循环衰竭的应用课件2.ppt

ECMO在呼吸循环衰竭 治疗中的应用 ECMO(Extra-corporeal Membrance Oxygenation,体外膜肺氧合) 以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环进行操作管理的一种辅助治疗手段。 ECMO将静脉血引出体外，经膜肺氧合后输回体内 临床上用于对呼吸功能不全和心脏功能不全的支持 部分/全部替代心肺功能，改善氧合，改善循环，使心肺休息，为心肺功能恢复赢得时间 ECMO 设备 驱动泵 氧合器 空氧混合器 变温水箱 管路系统 监测系统 患者转运系统 驱动泵 滚压泵 离心泵 离心泵 密闭容器内的液体高速旋转时，圆心中部形成低压区，外周为高压区，中心和外周部各开一孔，液体就会因压差产生单向流动。 离心泵泵头的磁性后室与带有磁性装置的驱动马达相互磁性耦合连接，当驱动马达高速旋转时，带动泵内轮片结构高速旋转，产生涡流和离心力，推动血液前进。 流量探头 变温系统（水箱） 空气氧气混合仪 ACT监测 ECMO呼吸支持 成人ECMO呼吸支持选择标准 可恢复性肺损伤的最后一根“救命稻草” 适应证 各种原因引起的严重急性呼吸衰竭或ARDS 1.肺氧合功能障碍，PaO250mmHg 2.急性肺损伤PaO240mmHg，pH7.3达2小时 3.人工通气3小时后， PaO255mmHg pH7.4 4.人工通气肺气压伤 5.氧合指数（OI）0.4 超过4小时 ARDS应用ECMO选择的经典标准 快进入：FiO2:1.0,PEEP≥5cmH2O, PaO250mmHg超过2小时 慢进入： FiO2:0.6,PEEP≥5cmH2O, PaO250mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时 禁忌证 1.呼吸衰竭和机械通气超过7天 2.PaO2/FiO2100 超5天 3.多器官功能衰竭,2个以上器官衰竭 4.潜在的严重慢性肺脏疾病 5.终末期疾病 6.无法控制的代酸 ECMO呼吸支持病种分析 模式选择 VA-ECMO vs VV-ECMO DLVV A-V ECMO 流量和气体 初始流量一般20ml/kg.min,15-20min后增加至最大（150ml/kg.min),依据动静脉氧饱和度和血气监测可调整流量。 氧浓度初始70-80%，气/血比0.5-0.8，稳定期40-50%。 静脉（引流）氧饱和度80-85% 动脉（输出）氧饱和度80-90% 机械性通气 北京朝阳医院经验（2009.11-2011.3，16例） “肺休息”（低压、低通气、低氧） 防治肺不张（中等PEEP） 提供条件尽早拔管 抗 凝 插管前给予肝素100 u／kg静脉注射。 无活动出血后开始以4 u／(kg·h)给予持续静脉肝素泵入。 ACT每3小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将ACT维持在140～200s。 血小板计数低于50000 ／dL时，可输入血小板，维持在10000以上。 停机与撤除 试停机:FiO2 0.5,PIP30cmH2O,PEEP8cmH2O时，维持体外循环血流同时，降低或完全停止膜肺供氧。 血气及循环满意可直接停机 ECMO终止后观察1-3小时后再拔管撤机 ELSO 数据：ECMO存活率 ECMO 临床作用 短期心肺支持 为进一步治疗赢得时间 恢复 移植长时间辅助装置安装 手术 放弃 模式选择 肺癌 插管方式 ECMO适应症 急性的, 严重的, 对常规治疗无反应，预2-4周内能恢复或改善的心功能衰竭 1.大剂量正性肌力药物治疗，心功能得不到改善，心指数2.0/m2.min 2. 平均动脉压60mmHg,尿量低于0.5ml/kg.h 3. 心脏手术后不能脱离体外循环 4. 人工心脏，心脏移植的过渡 ECMO循环支持病种分析 心脏术后心源性休克: 118 无法撤机: 78 心脏移植术后: 16 急性重症心肌炎: 1 终末期心脏病: 11 HTx bridge (ECMO? HTx: 3 急性心肌梗塞心源性休克 ： 3 禁忌证 1.未明确的诊断 2.未矫治的先天心脏畸形 3.中枢神经系统损害 4.恶性肿瘤 5.不可逆的末期器官损害 6.难以控制的出血 VA ECMO血流动力学变化 前负荷 炎性反应增加毛细血管通透性，有效循环容量减少 左室前负荷下降，自身CO减少 脉压差减小 VA ECMO血流动力学变化 后负荷 增加 肾素血管紧张素系统激活 机械泵血流增加血管壁张力，方向与心脏