公疗参保政策培训1121.ppt

持社保卡就医 参保人员申请补（换）社保卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》，定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关信息，并上传医疗费用明细，为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人员按手工报销流程进行医疗费用的申报。（京人社办发〔2009〕37号 ） 参保人员未发卡期间参照上述规定执行。 持社保卡就医 参保人员在本市门诊就医和住院时应持社保卡，未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。（京人社办发〔2009〕13号 ） 参保人员急诊未持卡，企业（单位）欠费，手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。（京人社办发〔2009〕13号 ） 持社保卡就医 门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。 （京人社办发〔2009〕13号 ） 基本医疗保险基金不予支付范围 《北京市公费医疗管理办法》第四条（京卫公字[1990]第100号） 《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》第二条（京劳社医发［2000］90号） 北京市基本医疗保险有关问题的解答（一）~（九） （挂号费、空调费、取暖费、体检费、病历费、救护车费、整容、矫形费、棉签、一次性中单等） 起付线及封顶线 门诊起付线 在职人员一个年度内门诊起付线1800元，退休人员一个年度内门诊起付线1300元。 参保人员一个年度内累计支付的最高数额为2万元。 统筹基金起付线 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为1300元、650元。一个年度内统筹基金最高支付数额为10万元。 享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，起付标准按50%确定。（申报时需提供低保证复印件） 参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用起付标准按50%确定。 （京劳社医发[2001]19号 ） 注意：1、统筹基金支付包括住院、留观、特殊病、家庭病床等住院类费用；2、住院类费用超统筹封顶线后，由大额资金支付，不再计起付线。 统筹基金起付线 参保人员在定点中医医院针灸科（独立设置的针灸科病房）住院，以中医针灸治疗为主的，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50％。（京劳社医发[2001]126号 ） 北京中医医院、中国中医研究院广安门医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院、北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院望京医院、北京市平谷区中医医院（京医保发[2002]1号 、京医保发[2002]10号 、京劳社医发［2008］25号 ） 精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，减收起付标准的50%。（京劳社医发[2002]62号 ） 结算周期 关于结算周期 参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期。（京劳社医发[2001]19号 ） 精神病患者住院，360天内只收取一次统筹基金起付标准费用。（京劳社医发[2002]62号） 特殊病结算周期为360天 。 家庭病床结算周期为180天。 报销比例 “在一个结算周期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累计支付的办法，由基本医疗统筹基金和个人按照以下比例分担” 起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%。超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%。超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。（三级医院） 起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%。超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%。超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。（二级医院） 起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%。超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。（一级医院） （北京市人民政府令第158号） 门诊大额互助资金报销比例 在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额互助资金报销比例调整为70%。 70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其