谈脑出血破入脑室系医统的微创手术治疗.docVIP

题记：鉴于本人在丁香园论坛的《脑出血微创治疗学习交流基地》发帖探讨了一下脑出血破入脑室系统的微创治疗问题，不少同行给我发邮件或电话咨询脑室的穿刺问题，主题思想都是关于如何选择脑室的穿刺部位、引流管管径的选择、引流瓶高度的控制及血肿腔穿刺等问题。鉴于脑室额角穿刺本身不是复杂的问题，教科书已有具体的穿刺点选取、穿刺方向的把握等问题的具体讲解，在此本人不再多赘述，仅结合一病例谈侧脑室体部的穿刺问题。 病例1： ?? ??? 该患者为一75岁男性，因突发意识不清2h入院，从入院颅脑CT可以看出患者为左侧基底节区脑出血从左侧脑室额角破入脑室系统，可见双侧侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室铸型明显，已并发梗阻性脑积水，由于患者为高龄，一般状况差，开颅手术风险大，且不能解决全脑室积血、脑积水问题，因此适宜的手术方式就是坐车血肿腔置管引流+双侧脑室外引流。由于患者侧脑室体部积血较多，且存在室间孔阻塞情况，因此选择脑室额角穿刺难以快速清除全脑室的积血问题。决定行双侧侧脑室的体部穿刺，即距眉间10cm（而不是常用的8cm），旁开中线2.5cm，穿刺方向为双侧耳垂的假象连线（而不是双侧外耳道的假象连线），说的通俗些，就是穿刺点尽量靠后些【当然不能超过皮质运动前区，否则容易造成巨型锥体细胞的损害】，穿刺方向向下些，恰好可以将引流管置入侧脑室室间孔后的侧脑室体部。 ??? 侧脑室结构图如下： ?????????????? ????????? 应牢记侧脑室在头部的体表投影是术者成功穿刺不同脑室部位的关键 ????????血肿引流过程中，左侧血肿腔的引流瓶高度为最低，双侧脑室的引流瓶高于血肿腔引流瓶高度约10cm，高于脑室水平约15cm，目的是保证相对较稳定的颅内压，为了利于脑室血肿的液化，同时又保证优先引流血肿腔的液化血性液体。 ?????? 左侧血肿腔内置入的是14#引流管，左侧脑室内置入8#引流管，右侧脑室内置入12#引流管。选取不同的引流管是为了保证既利于引流管的顺利置入，又保证充分的、快速的引流。 ???? ? ???????拔管前拆除包扎敷料显示不同管径的引流管在额部的穿刺位置 引流3天后复查CT示脑室积血铸型消失，室间孔、导水管通畅，梗阻性脑积水缓解， 左侧血肿腔尾状核头部少量血肿，引流管在位。（说明：引流期间向血肿腔及脑室分别注入尿激酶5万U/3ml bid） ???? 可见右侧脑室体部12#引流管、左侧脑室体部8#引流管在位良好。