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中医胁痛2
胁痛
刘汶
概述
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证,是临床上比较多见的一种自觉症状。胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴·卷八十九》所言:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁”。
有关胁痛的记载,最早见于《内经》,《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法时论》中说:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”《素问·缪刺论》言:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泛脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”
在《素问·刺热论》中有“肝热病者,小便先黄,……胁满痛,手足躁,不得安卧”的记载, 《灵枢·五邪》篇言: “邪在肝,则两胁中痛,……恶血在内。”
《灵枢·经脉》篇云:“胆,足少阳也,是动则口苦,善太息,心胁痛,不能转侧。”《素问·热论》”三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋”说明胆腑病变亦可导致胁痛。
汉·张仲景《伤寒论》,提出了“胸胁苦满”、“胁下痞硬””胁下硬满”这三个症状作为太阳转入少阳病的一个辩证依据。《金匮要略》:“水在肝,胁下支满,嚏而痛”。
唐宋《千金方》”左手关上脉阴时者,足厥阴经也,病苦心下坚满,常两胁痛,息忿忿如怒状,名曰肝实热也。”
《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言:“胸胁痛者,由胆与肝及肾之支脉虚,为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁,邪气乘于胸胁,故伤其经脉。邪气之与正气交击,故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。
严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致, “夫胁痛之病,……多因疲极嗔怒,悲哀烦恼,谋虑惊忧,致伤肝脏。肝脏既伤,积气攻注,攻于左,则左胁痛;攻于右,则右胁痛;移逆两胁,则两胁俱痛。”
《景岳全书》中进一步指出,胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切,并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如《景岳全书·胁痛》曰: “胁痛有内伤外感之辨,凡寒邪在少阳经,……然必有寒热表证者方是外感,如无表证,悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九,外感胁痛则间有之耳。”
《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述,曰:“因暴怒伤触,悲哀气结,饮食过度,风冷外侵,跌仆伤形……或痰积流注,或瘀血相搏,皆能为痛。至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要,不可骤用补气之剂,虽因于气虚者,亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒,而气无所泄,火无所越,胀甚惧按者,又当疏散升发以达之,不可过用降气,致木愈郁而痛愈甚也。”
范围
胁痛是临床的常见病证,可见于西医学的多种疾病之中,如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等。
病因病机
胁痛的病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等多种因素。这些因素导致肝气郁结,肝失条达;瘀血停着,痹阻胁络;湿热蕴结,肝失疏泄;肝阴不足,络脉失养等诸多病理变化,最终导致胁痛发生。
病因
情志不畅
跌仆损伤
饮食所伤
外感湿热
劳欲久病
肝失条达
气阻络痹
痹阻胁络
湿热内郁
肝胆失疏
郁结少阳
肝失疏泄
精血亏虚
肝络失养
瘀血停滞
胁痛
一、病因
1.情志不遂
肝乃将军之官,性喜条达,主调畅气机。若因情志所伤,或暴怒伤肝,或抑郁忧思,皆可使肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,可发为肝郁胁痛。
2.跌仆损伤
气为血帅,气行则血行。或因跌仆外伤,或因强力负重,致使胁络受伤,瘀血停留,阻塞胁络,亦发为胁痛。
3.饮食所伤
饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃,湿热内生,郁于肝胆,肝胆失于疏泄,可发为胁痛。
4.外感湿热
湿热之邪外袭,郁结少阳,枢机不利,肝胆经气失于疏泄,可以导致胁痛。
5.劳欲久病
久病耗伤,劳欲过度,使精血亏虚,肝阴不足,血不养肝,脉络失养,拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出:“凡房劳过度,肾虚羸弱之人,多有胸胁间隐隐作痛,此肝肾精虚。”
二、病机
胁痛的基本病机为肝络失和,其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。
肝郁气滞
肝胆湿热
瘀血阻络
不通则痛
实证
肝络失养
不荣则痛
虚证
肝络失和
初病
肝气郁滞
气滞血瘀
化火伤阴
肝胆湿热
虚证或虚实并见
久病阴血不足
实证
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆,又与脾胃及肾有关。肝在胁下,胆附于肝,肝胆通过经脉络属而互为表里。肝脉起于足大趾,上行环阴器,过少腹,挟胃,属肝络胆,贯膈布胁肋,循喉咙,连目系,上巅顶。
肝藏血,精血互生,肝肾同源
胁痛
肝络失和
土壅木郁
脾胃有病
肝脉失养
肝肾阴虚
肝胆有病
胁痛病证有虚有实,而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主,三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损,肝失所养。虚实之间可以相互转化,故临床常见虚实夹杂之证。
诊查要
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