缺血性脑卒中指南.ppt

特异性治疗 特异性治疗 改善脑 血循环 神经保护 中医中药 其他疗法 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓 抗血小板 改善脑 血循环 扩张血管 扩容 抗凝 降纤 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 一、溶栓治疗适应证 A.年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 E．患者或家属签署知情同意书 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗禁忌症 A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7 mmolL G：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I．不合作 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 二、抗血小板 1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d (1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d) 2 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用 (1级推荐，B级证据) 3 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 三、降纤治疗 　　很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，有轻度抑制血栓形成的作用。 对不适宜溶栓、经严格筛选的脑梗死、特别是伴有高纤维蛋白原血症的患者可选用。早期使用效果好（72小时之内）。 药物（国内）： ①巴曲酶：可显著减低纤维蛋白原，改善神经症状。首次剂量10Bu，之后隔日5Bu，共用3次。每次用药前需检测纤维蛋白原，注意出血倾向。 其他：降纤酶，口服蚓激酶、蕲蛇酶等。 四、抗凝治疗 存在争议。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用。 　　已进行溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。 不论是急性期还是长期治疗，抗凝不作为常规治疗。 下列情况可酌情选用： ? ① 心源性梗死（如人工瓣膜、房颤等）的患者，用于防止复发。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 C、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 建议 对房颤的缺血性卒中患者推荐口服适当剂量的华法林抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件的再发。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0。 对不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用阿司匹林，氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。 五、扩容 　　对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意防止加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 六、血管扩张药物 相关研究（使用钙拮抗剂）没有获得肯定的疗效。 神经保护治疗 神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。 目前常用的有依达拉奉、胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。 中药治疗： 动物实验显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶等制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性脑卒中：包括TIA、脑血栓形成、脑栓塞 （一）短暂性脑缺血发作(TIA) 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑(或视网膜)功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。 TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。 1.发病机制: （1）微栓子学说 （2）在颅内动脉严重狭窄的情况下，血压的波动可