LGA肾病的.doc

IgA 肾病的诊治新进展 北京协和医院肾内科 李航 李学旺 IgA肾病是一组以系膜区IgA沉积为特征的系膜增殖性肾小球肾炎，1968年由法国病理学家Berger最早报道该病（该病曾被称为Berger’s病）。现在普遍认为，在全世界范围内，该病是原发性肾小球肾炎的最常见表现形式。尽管过去曾经认为IgA肾病是 “反复发作且临床经过良性的血尿”，事实上，现在认为IgA肾病是终末期肾病的主要原因之一（25-40%发展为肾功能衰竭），其中部分病人甚至呈恶性经过。 IgA肾病是世界上最常见的肾小球肾炎，美国和加拿大约占肾活检的2-10%，欧洲和澳大利亚约为20-25%，日本则高达30%以上，我国估计占原发性肾小球肾炎的20-30%。德国和法国的资料显示，IgA肾病在普通人群的发病率为0.02%，但学者们估计这仅仅是冰山的一角，新加坡的资料显示约2.0% 。IgA肾病在任何年龄均可以发病，但最常见于11-30岁的人群，男性：女性的比值范围从日本的小于2：1到北欧和美国的高达6：1。不同年龄的患者，其临床表现有一定的差异。尽管原发性IgA肾病得到最多关注，但其他许多疾病在临床上与IgA肾病相关（表1）。 表1 IgA肾病的分类 主要原因 IgA肾病 过敏性紫癜 次要原因 肝脏疾病：酒精性、原发性胆汁性、隐原性肝硬化、乙型肝炎； 肠道疾病：乳糜泻、慢性溃疡性结肠炎、克隆氏病 皮肤疾病：银屑病、疱疹样皮炎 免疫风湿性疾病：类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、白塞氏病、 Reiter 综合征、免疫性血小板减少症 感染：HIV感染、弓形体病、麻风病 肿瘤：蕈样肉芽肿病、肺癌、黏液分泌性癌 与IgA肾病并发的疾病：ANCA相关性血管炎、糖尿病肾病、膜性肾病 一、病理 光镜下IgA肾病最典型的改变是局灶性或弥漫性系膜区系膜细胞增殖及系膜基质增多。小管间质病变以局灶性肾小管萎缩，炎性细胞浸润和间质纤维化多见。IgA肾病的肾小球病变光镜表现可以变化很大，几乎囊括各种原发性肾小球肾炎的病理表现。肾小球病变从正常或轻微损伤到各种增殖和硬化均可见到。增殖和硬化可以是局灶性或是弥漫性，节段性或全球性的改变，可见于系膜区也可见于毛细血管袢，可伴有或不伴有坏死，小的新月体或环形体。 不论是免疫荧光还是免疫组化的方法都可以检测到明显的IgA和C3在系膜区沉积。进一步分型可以确定是IgA1的沉积，也可合并IgG或/和IgM的沉积，但C1q和C4的沉积很少见。活动性IgA肾病还可见到IgA沿着毛细血管襻沉积。同时往往还有纤维蛋白原在系膜区、毛细血管襻和新月体内沉积。中小血管壁可以有丰富的C3颗粒沉积，尤其多见于合并高血压的患者。 电镜下可见有不同程度的系膜细胞的增殖和系膜基质的扩张，常见大块的电子致密物出现在系膜基质中，有时内皮下也可见大块的电子致密物沉积。通常基底膜宽度正常，但有部分患者有基底膜局部增厚、断裂和板层样改变。 IgA肾病的病理分级对临床估计患者预后和指导治疗有一定意义，目前临床常用的IgA肾病的病理分级标准包括Lee氏和Hass氏分级（表1，2）。 表1 Lee氏分级系统 分级 肾小球改变 小管－间质改变 I 绝大多数正常、偶尔轻度系膜增宽（节段）伴/不伴细胞增生 无 II 肾小球示局灶系膜增殖和硬化（50％），罕见小的新月体 无 III 弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和粘连 局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩 IV 重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化， 小管萎缩，间质浸润 可见新月体（45％） V 病变性质类似Ⅳ级，但更严重肾小球新月体形成45％ 类似Ⅳ级病变，但更严重 表2 分级系统 亚型 肾小球改变 小管和间质改变 Ⅰ（轻微病变） 肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化， 无病变 无新月体 Ⅱ（FSGS样病变） 肾小球表现类似特发性FSGS样改变， 无病变 伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体 Ⅲ（局灶增殖性肾小球肾炎） 50％左右的肾小球细胞增生，细胞增生最初 无明显病变 可仅限于系膜区，或可由于毛细血管内细胞 增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见新月体。 绝大多数Ⅲ型病变示肾小球节段细胞增生Ⅳ（弥漫增殖性肾小球肾炎） 50％的肾小球细胞增殖，像Ⅲ型病变一样皮质小管40%的小管萎缩或细胞增生可是节段或球性的，可见新月体小管数量减少（PAS） Ⅴ（晚期慢性肾小球肾炎） 40％以上肾小球性硬化其余可表现为上述各种 皮质小管40%的小管萎缩或 肾小球病变 小管数量减少