化脓性脑膜炎、脑脓的肿的抗菌选择.ppt

一、社区获得性脑膜炎 （我院1983－1999年十七年间258例262株）;经验治疗： 常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟 危重者： 头孢曲松（罗氏芬）＋万古霉素＋磷霉素钠;病原菌;附：1、鞘内注入剂量——成人阿米卡星5－10mg/次、庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌素E 1－5mg/次，为防反应，同时加地塞米松1mg。 2、脑室内治疗剂量——成人阿米卡星30mg/天、庆大霉素4－8mg/天、万古霉素20mg/天、多粘菌素E 10mg/天;三、典型病例; 2003年3月15日转入我科，改用美罗培南（倍能）1.0q8h静滴×12天，复查脑脊液WBC 28X106/L，体温正常，脑膜刺激征消失，再继培氟沙星0.4q8h静滴×5－7天治愈出院，经随访无复发。 点评： 1、社区获得性化脑确诊，马斯平4.0/天治疗16天有效，本应继续维持；好转后减量是一个错误（随着炎症好转，药物进入脑脊液量减少）； 2、再上升到4.0/天可能已经耐药或伴有颅底粘连； 3、改用罗氏芬＋万古霉素＋磷霉素钠治疗25天效果不佳，提示可能不是G＋球菌； 4、改用美罗培南见效证明，除MRSA外，是其他药物不能控制的最佳选择。 ;病例二：男性，36岁，左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳 源性脑膜炎、小脑脓肿;03.11.24 血：WBC 28.5X109/L ，N 92％ ，Hb 120g/L ，PLT 66.0X109/L 03.11.24 脑脊液：无色微混，潘氏＋＋，WBC 3860×106/L ,RBC 20×106/L,多核单核，蛋白3.04g/L，氯化物107umol/L，糖0.6 umol/L. 03.12.1 脑脊液：无色透明，潘氏＋，WBC 200×106/L ,多核单核，蛋白1.70g/L，氯化物103umol/L，糖2.20 umol/L. 03.12.9 脑脊液：无色透明，潘氏＋，WBC 300×106/L ,多核单核，仍颈抵抗，精神差 03.12.11 双乳突CT：左乳突内慢性炎症，胆酯瘤形成。 03.12.15 头颅CT ： 左胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿。 ;经罗氏芬4.0/天＋磷霉素钠18.0/天×18天，治疗明显好转，继以磷霉素钠18.0/天＋利福霉素0.5/天＋左氧氟沙星0.4/天维持之，因左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿，且颈抵抗，精神差，于2003年12月15日转五官科手术治疗。 点评： 1、左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎，小脑脓肿确诊，罗氏芬＋磷霉素治疗18天有效，脑膜炎明显好转； 2、由于左耳胆酯瘤性中耳炎并发小脑脓肿，炎性病灶存在，抗生素治疗有限，脑脊液不能正常，必须转五官科手术治疗。 ;病例三：男性，20岁，感染性心内膜炎，脑脓肿 ，双侧筛窦、额窦炎;T 39.5oC ，R 22次/分，P 110次/分，BP 130/80 mmHg，神清，颈抵抗，克.布氏征（＋），双手，双足皮肤散在小出血点，主A区Ⅱ－Ⅲ级SM，腹软脾肋下4.0cm（B超提示4.9×16.0cm） 血常规： 07.1.30 WBC 12.01X109/L ，N 88.1％ ，RBC 3.41×1012/L，Hb 95g/L ，PLT 230X109/L 心脏彩超： 07.2.7 示二尖办前叶赘生物伴轻度反流。 07.3.7－3.30 示大致正常多普超声心动图。 头颅CT： 07.2.9－ 3.7示 双侧枕叶,顶叶多发水肿带,相应部位可见班片状强化灶,考虑颅内感染 3.23示 颅内未见异常,双侧筛窦、额窦炎症 ;抗菌治疗： 美罗培南（倍能）1.0q8h+利福霉素0.5/天静滴×24天,再继以万古霉素1.0q12h+磷霉素钠4.0q8h+利福霉素0.5/天静滴×30天,体温39.5 oC驰张热2周后下降，小波动37.5-38oC 2周,体温正常5周,赘生物消失,脑脓肿消失治愈出院. 点评 1、病初发热,神志欠清,躁动,皮肤瘀点,颈抗,疑为”流脑”,经有效的青霉素+罗氏芬10天治疗无效,应能排除流脑,随后头颅CT及MRI发现颅内感染,脑脓肿形成,应考虑败血症并发脑脓肿。 2、入院后用美罗培南+利福霉素24天治疗有效,体温基本控制;但病程中发现贫血,指(趾)小瘀点,脾大, 主A区Ⅱ－Ⅲ级SM,心脏彩超二夹办前叶赘生物,感染性心内膜炎确诊;面临赘生物不消失,脑脓肿不吸收都要手术治疗,考虑到感染性心内膜炎G+球菌多见,随后再用万古霉素+磷霉素钠+利福霉素治疗30天,赘生物消失,脑脓肿吸收,体温正常5周治愈出院。;3、2007.3.23头颅CT发现双侧筛窦、额窦炎症提示是原发性病灶，细菌侵入血液引起感染性心