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医疗机构申请母婴保的健技术服务执业许可申请表
﹡﹡﹡医院(单位全称)
母婴保健技术服务执业许可申报材料
年 月 日
目 录
一、医院母婴保健技术服务申请报告…………………(页码)
二、《母婴保健技术服务执业许可申请表》…………(页码)
三、《母婴保健技术服务执业申请登记书》…………(页码)
四、从事母婴保健技术服务专业技术人员情况……(页码)
五、《医疗机构执业许可证》及副本的复印件………(页码)
六、《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件………………………………………………………(页码)
七、相关医务人员的毕业证、执业证和《母婴保健技术考核合格证书》的复印件……………………………………(页码)
﹡﹡﹡医院(单位全称)
母婴保健技术服务申报报告
荥阳市卫生局:
医院简介
妇产科简介
开展申请项目的必要人员、设备情况
总结语:(本单位符合开展申请项目)
请批准。
单位全称(盖章)
年 月 日
填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2.附表1“申请技术服务项目栏目”,只填写本单位所能申请的项目。
3.附表2-2医疗机构代码 按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
4.附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
6.附表2-2服务对象 填写要求同4。
7.附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
8.附表2-3在科室设置情况表的 内用划“?” 方式填报。
9.附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
10.附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
12.附表2-5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
13.附表2—6只填写申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称,如是某个集团或单位的下属的机构,本单位不是法人单位,法人是上级集团或单位,则需要上级单位在“上级主管部门签署意见栏”填写意见并盖章。
14.附表2—7、2—8、2—9由市卫生局填写。
附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:荥阳市卫生局
申请单位:
地 址:
机构类别:
所有制形式:
申
请
技
术
服
务
项
目 婚前医学检查
结扎手术、
终止妊娠手术
助产接生
新生儿疾病筛查血样采集技术
新生儿听力筛查技术 提交文件目录:
(1)开展母婴保健专项技术服务的申请报告;
(2)《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申请登记书》;
(3)《医疗机构执业许可证》及副本的复印件;
(4)《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件(原已取得者提供);
(5)有关医务人员的毕业证、执业证、《母婴保健技术考核合格证书》、《新生儿疾病筛查技术培训合格证》的复印件;
(6)其他有关材料。 申请单位: (盖章)
年 月 日
附表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文件 字( ) 第 号
中华人民共和国卫生部制
附表2-2 医疗保健机构简况
机构名称: 机构评审批准等级: 级 等
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )
隶 属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区
(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)
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