医疗机构申请母婴保的健技术服务执业许可申请表.doc

﹡﹡﹡医院（单位全称） 母婴保健技术服务执业许可申报材料 年 月 日 目 录 一、医院母婴保健技术服务申请报告…………………（页码） 二、《母婴保健技术服务执业许可申请表》…………（页码） 三、《母婴保健技术服务执业申请登记书》…………（页码） 四、从事母婴保健技术服务专业技术人员情况……（页码） 五、《医疗机构执业许可证》及副本的复印件………（页码） 六、《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件………………………………………………………（页码） 七、相关医务人员的毕业证、执业证和《母婴保健技术考核合格证书》的复印件……………………………………（页码） ﹡﹡﹡医院（单位全称） 母婴保健技术服务申报报告 荥阳市卫生局： 医院简介 妇产科简介 开展申请项目的必要人员、设备情况 总结语：（本单位符合开展申请项目） 请批准。 单位全称（盖章） 年 月 日 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．附表1“申请技术服务项目栏目”，只填写本单位所能申请的项目。 3．附表2－2医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 4．附表2－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 6．附表2－2服务对象 填写要求同4。 7．附表2－2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 8．附表2－3在科室设置情况表的 内用划“?” 方式填报。 9．附表2－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 10．附表2－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 12.附表2－5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 13.附表2—6只填写申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称，如是某个集团或单位的下属的机构，本单位不是法人单位，法人是上级集团或单位，则需要上级单位在“上级主管部门签署意见栏”填写意见并盖章。 14.附表2—7、2—8、2—9由市卫生局填写。 附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：荥阳市卫生局 申请单位： 地　　址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 婚前医学检查 结扎手术、 终止妊娠手术 助产接生 新生儿疾病筛查血样采集技术 新生儿听力筛查技术 提交文件目录： （1）开展母婴保健专项技术服务的申请报告； （2）《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申请登记书》； （3）《医疗机构执业许可证》及副本的复印件； （4）《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件（原已取得者提供）； （5）有关医务人员的毕业证、执业证、《母婴保健技术考核合格证书》、《新生儿疾病筛查技术培训合格证》的复印件； （6）其他有关材料。 申请单位： （盖章） 年 月 日 附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 　 登记号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 机构性质 　 申请日期 　年 月 日 批准文件 字（ ）　第 　号 中华人民共和国卫生部制  附表2－2 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶 属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）