湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员资料.doc

湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员 门诊特殊病种申请表 姓名 性别 年龄 所属县（市） 县（市）区 镇（街道） 申请人 联系电话 身份证号码 病历所属 医院 选择就诊 定点医院 病历 住院号 申请病种 名称 □高血压病(Ⅱ期) □冠心病 □慢性心功能不全Ⅱ级以上 □糖尿病 □中 度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 □慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期） □ 肝硬化（失代偿期） □中风后遗症 □珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫 血） □再生障碍性贫血 □精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏 执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍 等6种重性精神疾病 □帕金森综合症 □肺结核 □类风湿关节炎 □系统 性红斑狼疮 □血友病 □甲状腺机能亢进放射性治疗 □躁狂症等其他重性精 神疾病 □恶性肿瘤（放、化疗治疗） □慢性肾衰竭（透析治疗） □器官移 植术后抗排异治疗 打“√” 申请资料 □住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱） □实验室检查单 □特殊检查单 打“√” 临床医师鉴定意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 医院审核意见 盖章： 年 月 日 社保局专家库专家初审意见 签名： 年 月 日 社保局专家库专家复核意见 签名： 年 月 日 社保局审批 意见 科长签名： 年 月 日 说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。 2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知） 居民特定门诊申请须知 1.申请时间和地点：每年5月份、11月份申请，市区参保居民到所属区社保分局申请，五县（市）参保居民到五县（市）社保局申请。 2.申请资料：居民特门申请表，身份证、近2年住院病历复印件（例如：2016年申请，需提供2014、2015或2016年中任意一年的住院病历）。 说明：（1）病历档案资料须从医院病案室复印（全套病历），并加盖医院公章；（2）申请表中“临床医师鉴定意见”一栏，需经本市二类以上定点医院2名中级以上职称临床医师审核其申请资料，提出鉴定意见；（3）申请表中“医院审核意见”一栏，需由医院医保办签署意见并盖医院公章确认；（4）申请恶性肿瘤放、化疗的申请人，需提供自申请日起2年内的住院病历，若住院病历时间超过2年，需再附加近期转移、复发或近期进行放、化疗的相关病情资料；（5）申请恶性肿瘤放、化疗的申请人，要提供医院开具的近期（即一个月内）需要门诊放、化疗的疾病诊断证明书。 3.查询时间和领取特门手册：递交申请资料后，（5月份申请的于7月份，11月份申请的于次年1月份）拨打社保咨询服务热线电话12333，报身份证号码查询审批结果。若审批通过，请携带申请人身份证原件和大一寸近期彩色照片到所属地社保分局办理特门手册。