第二十一章 温州市医疗保险业务经办规程.doc

温州市医疗保险业务经办规程 温州市医疗保险管理中心 二〇一一年五月目 录 一、定点单位管理 1 二、目录管理 2 （一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库 3 （二）基本医疗保险医用材料数据库 3 （三）基本医疗保险药品数据库 3 （四）疾病目录数据库 3 （五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库 3 （六）特殊病种及支付范围数据库 4 （七）异地就医医保定点单位数据库 4 三、参保管理 4 （一）现有医疗保险种类 4 （二）参保单位和个人 5 （三）重复参保管理 6 四、基本医疗保障关系转移接续管理 6 五、证卡管理 8 六、缴费管理 8 （一）职工基本医疗保险住院医疗统筹 8 （二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹 10 （三）大病医疗救助 11 （四）公务员医疗补助 12 （五）城镇居民（成年）基本医疗保险 12 （六）未成年人（含大学生）医疗保险 13 （七）农民工医疗保险 13 （八）特殊人群医疗保险 13 （九）医疗保险参保年限折算 14 七、个人帐户管理 14 （一）个人帐户类型和用途 14 （二）个人帐户划建 14 （三）个人帐户年终统算和结息 17 （四）个人帐户转出和清算 17 八、就医管理 17 （一）转外就医管理 18 （二）异地定点管理 20 （三）特殊病种门诊管理 21 （四）公务员慢性疾病门诊管理 22 （五）临时外出人员急病就医管理 22 （六）参保人员白名单管理 23 （七）参保人员黑名单管理 23 九、医疗费用管理 23 （一）费用支付范围 24 （二）费用支付条件 25 （三）医保待遇标准 29 （四）费用审核和结算 35 （五）限量支付管理 37 十、基金管理 38 （一）医疗保险基金的征缴 38 （二）医保定点单位费用结算 38 （三）窗口报销费用结算 39 （四）医保个人帐户一次性支付 39 （五）个人帐户异地转入 40 （六）医疗保险费退回处理 40 （七）医保定点单位保证金返还 40 （八）代收代付款项的结算 40 （九）市内异地就医医疗费用结算、清算 40 （十）省内异地就医医疗费用结算、清算 42 十一、稽核监督 43 十二、特殊人群管理 44 为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程，温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程，参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药，通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》（浙人社发[2010]196号）和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发[2010]75号）规定，制定本业务经办规程，主要内容包括：定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等。 本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区（以下简称温州市区），以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县（市），以下简称温州市各地。 一、定点单位管理 就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理（以下统称医保定点单位）。 各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位，按全市统一的定点准入标准进行审核，符合条件的，报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布，作为温州市基本医疗保险定点单位，并授予标牌。 温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位，应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》（表格一），经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后，上报省级医疗保险服务中心。 各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》，并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本，具有同等法律效力。 各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和年度考核相结合的办法。把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围。医保定点单位年度考核不合格的，由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格，并收回标牌。 二、目录管理 根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发〔2010〕75号）精神，建立全市基本医疗保险数据库（以下简称市医保数据库）。 市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组，领导小组负责本市有关医