2017款）条款介绍.PDF

众惠财产相互保险社 附加个人意外伤害医疗保险（2017 款）条款 总 则 第一条 合同构成 本附加保险合同须附加于各种团体类意外伤害保险合同和短期健康险合同（以下 简称 “主保险合同”）。 本附加险合同与主保险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约 定事项，以主保险合同为准。主保险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主 保险合同无效，本附加险合同亦无效。 凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 受益人 除合同另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第三条保险期间内，被保险人因在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾 地区）受意外伤害事故，并在 180 日内因该事故为直接且单独原因导致在二级及以上 医院接受治疗，从而发生属于本附加险合同规定范围内的医疗费用（以下简称“医疗费 用”），保险人在扣除本附加险合同约定的意外伤害医疗免赔额（以下简称“免赔额”） 及从其它途径获得的补偿金额后，对剩余部分的医疗费用按本附加险合同约定的意外 伤害医疗给付比例（以下简称“给付比例”）向被保险人给付意外伤害医疗保险金。 被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗，如果累计医疗费用大于本附加 险合同约定的免赔额，保险人在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次 免赔额；如果累计医疗费用小于本附加险合同约定的免赔额，保险人不承担给付保险 金的责任。被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗，保险人在每次计算意外伤 害医疗保险金时均会扣除一次免赔额。 若被保险人发生的属于本附加险合同保险责任范围内的医疗费用未从社会基本医 疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、非保险人的商业性费用补偿型医疗保险、其他 政府机构或者社会福利机构获得补偿，保险人累计给付的意外伤害医疗保险金数额最 高以本附加险合同约定的意外伤害医疗基本保险金额为限。 保险人在向被保险人给付保险金时，若被保险人发生的属于本附加险合同保险责 任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿，且被保险人从其它途径获得的补偿 金额与保险人按本附加险合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗 费用，保险人将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿 金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从包括本附加险合同在内的各种途 径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。 本附加险合同中所规定的医疗费用是符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围 的医疗费用。 责任免除 第四条 被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任： （一）投保人、被保险人的任何故意行为； （二）因被保险人不遵守医院规章制度，不配合治疗的行为造成的后果； （三）被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导 致的事故； （四）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩、不孕不育症（包括人工受孕、试 管婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症； （五）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、高原反应、猝死 （释义四）、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间 盘等类型）、医疗事故或其他医疗造成的伤害； （六）被保险人洗牙、洁齿、验光、矫形、整容、心理咨询、器官移植；修复、安 装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙等）； （七）被保险人投保前已有残疾的康复或治疗； （八）被保险人一般身体检查、疗养、静养或心理治疗等非治疗性行为； （九）本附加险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形，或不符合本 附加险合同签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付 标准规定的医疗费用； （十）属于主保险合同的责任免除事项。 保险金额 第六条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、 保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额不得超过主保险合同保险金额。保险 金额一经确定，在保