杭州市历史建筑保护整修 - 杭州市住房保障和房产管理局.docVIP

杭州市历史建筑保护修缮 项目申请表 杭历保修申[ 20 ] 号 历史建筑名称 地 址 填报申请人 （印章） 杭州市历史建筑保护管理中心制 20 年 月 填写说明： 一、填报范围： 凡属市政府公布的历史建筑，或经批准要求保护、保留的建筑物或构筑物，如需整治修缮须填写本申请表。 二、填报要求： 1、按表列内容对照本“填写说明”要求如实填写； 2、使用蓝黑或黑色钢笔填写，不得用铅笔或其他颜色笔填写； 3、字迹工整、整洁，不得涂改； 三、填报栏目说明： （一）封面： 1、历史建筑名称：按市政府公布的名称为准； 2、地址：填写历史建筑的详细街（路）巷里弄全称及门牌号； 3、填报申请人：填写申请人姓名或申请单位全称； （二）表1（基本信息）： 带*号的项目为必填项目，不带*号的项目，请申请人尽量准确填写； 1、历史建筑编号：按市政府公布的批次、编号填写，如第一批历史建筑的第10号建筑，则编号应为“LSJZ(1-10)”,如为市政府尚未公布的保护、保留建筑，则填写“保留建筑”； 地址、申请人：同封面填写要求填写； 3、身份证号码（或组织机构代码）：申请人为个人的，填写申请人的身份证号码，申请人为企事业单位或其他组织机构的，填写组织机构代码； 4、申请人是否产权人：请在相应一栏内的 □ 打“√”，申请人既不属于产权人也不属于使用人的，请在“其他”一栏内的 □ 打“√”，并在右边空格内作出说明； 联系人、联系电话、联系地址、邮政编码：填写工程联系人的相关信息； 6、房屋用途：依照历史建筑用途在相应项目的 □ 打“√”，历史建筑用途不止一项的，可在多个项目内的 □ 打“√”，有其他用途的（如教学、医疗、宗教、仓储、生产车间等）请在“其他”一栏内的 □ 打“√”，并在右边空格内作出说明； 7、建筑年代：尽量填到具体年份，也可填约数，如约1906年等； 8、土地使用权证号、房屋所有权证号：按土地使用权证号和房产所有权证号填写； 9、建筑主体结构：请按照历史建筑的主体结构类型在相应一栏内的 □ 打“√”，按房产权证上明确的结构类型或实地查勘的结构类型填写，建筑主体结构为其他类型的，如混凝土结构、钢结构等的请在右边一栏作出说明； 10、使用面积、建筑面积：按房产所有权证上建筑面积和使用面积或其他测绘资料数据填写； 11、产权性质：请按照历史建筑的产权性质在相应的一栏内的 □ 打“√”，产权性质为其他的，请在右边空格内说明； 预算费用：按施工图编制预算填报； 13、计划开竣工时间：日期应具体到月； 14、修缮方式：如申请人按保护方案自行修缮或委托设计施工、监理的在自行修缮一项的 □ 内打“√”；如委托历史文化街区、历史建筑管理机构组织修缮的，在委托管理机构一项的 □内打“√”。 15、修缮设计单位、修缮施工单位、修缮监理单位：请在相应一栏内填写相关单位的全称，并在右面的联系方式一栏内填写该单位的联系人姓名及联系电话； （二）表2（申请内容）： 1、修缮申请理由：陈述修缮申请的理由，并对历史建筑的损坏情况作出简要描述； 2、申请修缮内容一栏：请在需要进行修缮的项目上的 □ 打“√”； 外立面：指对建筑物外墙，门窗等的修缮和更换。 承重结构：指修缮组成房屋骨架承受房屋重量、荷载的部分，如木屋架拆换、换木柱、拆砌山墙等； 屋顶：屋面、檐口等部位，如拆换屋顶屋面盖瓦（平瓦换小青瓦）、屋面防水工程、更换或修理檐沟等； 楼地面（板）：指拆改、拆铺室内楼（地）板、拆换楼梯、木地板改地坪砖、拆换木楼楞等； 顶棚：指吊顶的整修，包括重粉、修补、拆换（改）等； 门窗：要明确内门、内窗还是外门外窗，整修方案（如换铰链、换门窗帽头、换玻璃、换百页、油漆改色等）； 内装隔：指更动、修缮或更换内部门、窗、隔断、或其他内装饰构件等，包括内墙的起底重粉、加饰面砖或墙纸等； 设备：指空调、水泵、卫生设施等的添加、扩容、更新以及修理等； 水电管线：指水电线路的添加、扩容、更新以及修理等； 园林绿化：对历史建筑的庭院或天井内的构筑物（具体指如井圈、花池、喷泉、石碑等）进行修缮，或进行植被或水体的更新、清理的； 其他：有以上各项未包括的项目需要进行修缮的。 3、修缮内容具体说明：对已选择的修缮内容做出具体说明。 4、 附件必须按表列随附，日常养护工程可不附修缮设计方案，无须安全鉴定的建筑可不附安全鉴定。 四、提交部门： 申请表填写完毕后提交杭州市历史建筑保护管理中心审核。 地址：杭州市上城区里仁坊巷17号 邮编：310006 联系电话 表1 基本信息： 历史建