全民健康保险呼吸器依赖患者整合性照护试办计画之缘起及执.ppt

全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 中央健康保險局 醫務管理處 大綱 計畫緣起及概述 實施背景、緣起 計畫目的、內容 執行概況 試辦現況 醫療利用情形 研擬修訂方向 實施背景(一) 長期呼吸器患者占用加護病房部分資源 加護病房床位一位難求 醫療資源無法有效運用 呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護 實施背景(二) 連續使用呼吸器21天以上者，一年之門住診費用約71億元，約占全年(86)總醫療支出3%。 平均每人住加護病房41天。 計畫緣起(一) 衛生署於87年提出「改善醫院急診重症醫療計畫」 訂定設置標準 急性呼吸治療病床 呼吸照護病床 責成健保局研訂相關支付標準 計畫緣起(二) 健保局配合研擬「呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫 計畫推動時程 規劃期（88.01.01~89.01.31） 推動期（89.02.01~89.05.31） 實施期（89.07.01~迄今） 計畫目的 提供支付誘因，整合醫療服務，提升照護品質 鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合 引進管理式照護，促使醫療資源合理使用 鼓勵設置RCC、RCW或發展居家照護模式 評估各段支付方式之醫療照護品質及成效 全面實施之品質監控及支付方式設計之參考 實施對象 17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全民健康保險保險對象。 連續使用呼吸器21天以上。 「呼吸器」係指使用呼吸器之處置項目為57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023 B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Nasal PAP、CPAP Bi-PAP、) 使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或呼吸照護中心使用57001B後，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者。 給付範圍 符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用呼吸器期間之總體住院醫療費用 含病患住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢查費、藥費、診察費及病房費…...等 計畫內容 建立整合性照護系統 提供個案管理制度 前瞻性支付制度設計 照護品質維護與監測 整合性照護模式(IDS MODEL) 個案管理 個案管理模式 個案管理制度 試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜 個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任 每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護系統間(不同IDS)之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄 前瞻性支付制度 ICU：論量計酬 RCC：論日計酬 RCW：論月計酬 HOME CARE：論月計酬 應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付 訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段支付標準支付。 支付標準_93.7.1起 照護品質維護與監測 規劃整合性照護系統 建立管理式照護模式 訂定品質監測指標 進行呼吸照護品質評估 分析試辦計畫成本效益 試辦規模-家數 試辦規模-床數 各分局RCC床數占率 各分局RCW床數占率 各分局試辦家數統計 各分局試辦床數統計 呼吸器依賴患者費用統計 醫療利用情形(一) 醫療利用情形(二) 醫療利用分析摘要 整體： 人數、醫療費用自實施後即逐年增加，94年加強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長 試辦與非試辦： 94年試辦個案數及醫療費用較93年增加；非試辦個則有下降趨勢；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負成長，惟RCW住院天數在非試辦有明顯增加 品質監控指標 RCC： 呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、 回轉ICU率、死亡率 RCW： 呼吸器脫離率、平均住院日、死亡率 RCC呼吸器脫離率 RCC呼吸器未脫離成功率 RCC回轉ICU率 RCC死亡率 RCW呼吸器脫離率 RCW平均住院日 RCW死亡率 呼吸器依賴患者死亡率 品質監控指標分析摘要 RCC 呼吸器脫離率正成長 呼吸器未脫離成功率呈負成長 死亡率、回轉ICU率略微上昇 RCW 呼吸器脫離率、死亡率明顯成長 平均住院日數略微上昇 研擬支付標準修訂方向 擴大全面實施 依健保法與醫界協商，將試辦計畫納入支付標準 合理管控費用 訂定品質監控指標，納入分級審查管理 擴大全面實施 全面管理：所有呼吸器依賴患者全面登錄 監控病患來源及流向 監測照護品質指標 支付單軌化：減少醫院選擇性申報費用 維持RCC及RCW定額支付方式 一般病房採FFS申報，但以RCW定額為上限 RCC之呼吸器脫離率≧45%給予加成 合理管控費用 訂定品質監控指標，納入分級審查管理 擬由各分局自訂呼吸照護品質指標，進行品質評量，並將品質評量結果做為選擇性監控指標項目 推動整合性照護模式之困難 分級醫療制度未落實 例如有些