残疾人“量体裁衣”的一卡四表.docVIP

附件2 为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务“四表一卡” 年度 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 四川省残疾人基本状况调查表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 户 口 所在地 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 号（组） 农业户： □ 非农业户：口 办 证 状 况 二代残疾证号 一代残疾证号 现 居 住 地 邮 编 身份证号 出生年 本人联系电话或方式 家 庭 人 数 残 疾 人 数 监 护 人 姓 名 监 护 人 联系电话 家 庭 月人均收入 （ ）元 残 疾 类 别 视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 智力 □ 精神 □ 多重 □ 残 疾 等 级 一级 □ 二级 □ 三级