葛主任感控临床实践的系列讲评.docVIP

葛主任感控临床实践系列讲评之一： 住院病人发生疱疹基本病情：? ?? ???60岁老年女性诊断为“急性白血病”，最近因准备化疗入住医院肿瘤科病房。患者主诉：”发热（38.5摄氏度），乏力伴右侧胸部带状疼痛1天‘。医生接诊时检查发现右胸有压痛，局部皮肤轻度红肿。医生认为肌肉骨骼拉伤引起疼痛，处方对乙酰氨基酚止痛。血液科医生告知病人其需要多住院一些时间，以便进行白血病有关的检查，随后进行化疗。该患者一般情况良好，经常离开房间与其他病人交流。? ?? ???? ?? ???第二天，病人仍主诉右胸疼痛。血液科医生检查时发现疼痛部位有大量水疱，部分疱疹液清晰，部分浑浊，皮疹出现在身体右侧，没有超越中线，沿皮肤感觉神经T4,T5分布。问题：1. 病人可能的诊断是什么？2.出现疱疹表现的疾病有哪些？如何进行鉴别诊断？3.该患者发病是否是医院感染？4. 出现上述表现，作为感控人员，您有何考虑？望大家跟帖发表意见。一周后点评。11月7日回复：从病情表现上看，患者诊断为“带状疱疹”没有疑问——发热、出疹、水疱、皮疹沿神经分布。 除了带状疱疹之外，单纯疱疹病毒感染、变态反应导致的接触性皮炎、链球菌感染、坏死性筋膜炎等，在疾病早期也有出疹样表现。 带状疱疹的诊断主要依靠患者的病史、体征；如果不能确定，可以用疱疹液进行PCR、直接荧光染色、病毒培养来确诊。水痘-带状疱疹病毒 (VZV)是疱疹病毒家族中，最具有传染性的。超过90%的成年人血清学检查呈现阳性。该病毒在人体中有2种症状：水痘 和带状疱疹。对于VZV抗体阴性的，出现水痘表现，典型的表现是发热、散发性皮疹，皮损病程2-4天，第6天开始疱疹结痂；既往感染过VAV病毒的人则表现为带状疱疹，病变如此病例，疱疹发生3-4天，全部病程持续10-14天。 水痘和带状疱疹是自限性疾病，对于免疫力正常的人没有影响，但对于免疫力低下人群，可能会导致严重并发症，如脑炎、肺炎等。另外，孕妇感染后发病会造成胎儿发育不良和新生儿水痘。 VZV病毒直接通过皮肤接触或吸入病毒颗粒从而导致人与人之间传播。疱疹液或呼吸道分泌物中的病毒可以产生气溶胶。 水痘的潜伏期一般是14天，发病前1-2天到出疹后5天具有传染性。免疫抑制病人有更长时间的传染性。带状疱疹的病人从皮疹发生到缓解，水疱结痂后，都具有传染性。 因此，从潜伏期来看，该病人不属于医院感染。 根据病毒传播特点，应采取接触隔离和空气隔离。 但该病人喜欢在医院内交往，不是简单的床旁隔离就能解决的。 11月7日后续问题：? ?? ?疱疹液采样进行PCR检查，结果阳性。在确诊前病人未采取接触隔离和空气隔离。这段时间，患者与多个病人和医务人员直接接触，其中一个暴露者是怀孕的护士（头胎，怀孕3个月）。  作为感控人员，您如何采取措施处理？ 11月17日回复：外出出差，回复晚了，请大家见谅。 有VZV感染症状的病人，需要严格遵守感控隔离措施。所有水痘病人，带状疱疹病人和免疫抑制的带状疱疹病人（症状体征表现不明显，不典型）都应采取接触隔离和空气隔离。理想情况下，病人的皮肤最好用衣物或绷带包裹，减少疱疹液暴露。 一旦发生VZV病毒暴露，医院感染控制团队需要立即进行暴露评估。暴露的医务人员、探视者、同病房的患者（定义为同一房间，或面对面与病人接触，而没有采取空气隔离）必须进行评估。非医务人员可以追问既往有VZV感染史（以前得过水痘、带状疱疹或接种疫苗）的人认为有免疫力，甚至不需要进一步检测。但医务人员最好通过血清抗体进行确认。如果任何暴露病人或医务人员的易感状态不明，尽可能在暴露后开展VZV血清学检测。 易感的暴露人员应评估暴露后预防。健康的易感人员（排除近期住院病人）需要进行水痘疫苗主动免疫。理想情况下，在VZV暴露后5天之内，预防后续感染或至少减轻临床表现的严重性。严重疾病高危风险的暴露人员（免疫抑制病人、孕妇、其母亲在出生前5天到出生后48小时发水痘的新生儿），在VZV暴露后96小时内给予高水平，抗VZV免疫球蛋白的被动免疫。 暴露的易感人员从暴露后第8天到21天应观察水痘的症状、体征，被动免疫可能会延长临床疾病的发作。观察期间，暴露的易感人员应安置空气隔离中，如果有水痘发生，也要进行接触隔离。观察期间，暴露的易感工作人员应暂停病人护理。 本例患者因为白血病而免疫抑制，对其采取空气隔离和接触隔离，经静脉使用抗病毒治疗。 医院感控人员开始暴露后评估，3个其他病人和2名护士（其中1人怀孕）有明显的接触史。 暴露的病人VZV病史不详，因此需要VZV血清学检测，结果2个人是易感人员，1名病人（免疫正常的）在空气隔离到暴露后第8天到20天；另一个免疫抑制的病人给予抗VZV免疫球蛋白，从暴露后第8天空气隔离到暴露后20天。 暴露的怀孕护士发现