药品经营企业筹建申的请表.docVIP

药品经营企业筹建申请表 企业名称 注册地址 仓库地址 联系电话 经营场所 及仓库 经营场所面积 ㎡ 冷库或冰柜面积 ㎡ 常温库面积 ㎡ 阴凉库面积 ㎡ 中药材库面积 ㎡ 饮片库面积 ㎡ 经营方式 零售□ 零售连锁 □ 所在地域 □城市 □乡镇 □村 经营范围 处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 麻醉药品□ 二类精神药品□ 医疗用毒性药品□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 生化药品□ 抗生素□ 生物制品□ 法定代表人 职称 学历 从事药品行业 年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量管理员 职称 学历 从事药品行业 年 驻店药师 职称 学历 从事药品行业 年 本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形： （1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有 □ 无 □ （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有 □ 无 □ （3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的个人或企业:有 □ 无 □ （4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有□无 □ 药学技术人员 姓 名 专业类别 证 号 发证日期 养护仪器设备 仓储设施设备 现代物流的 设施设备 计算机管理 系统情况 本表中所填内容真实有效，并保证按所填内容进行筹建。 拟任法定代表人/负责人（签名）： 年 月 日 审查意见： 经办人签字： 年 月 日 审核意见： 股室负责人签字： 年 月 日 审批意见： 局领导签字： 年 月 日 说明：1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提交的文件、证件和所填写内容的真实性承担责任。 3、筹建申请完成审批后，由经办人制作《同意/不同意筹建药品经营企业通知书》，通知申请人。 4、本表一份，由所在地食品药品监督管理局留存。 药品经营许可证申请审查表 ? ? 企业名称： 申 请 人： 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 ?? ? 保山市食品药品监督管理局 制 填 　报 说 明 ? 二、内容填写应准确、完整，不得涂改。 三、申办人在报送《药品经营许可证申请审查表》时，必须随附以下申报材料： 1、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明； 2、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员和驻店药师身份证、学历证、资格证及健康证复印件；企业负责人、质量管理员和驻店药师1吋免冠彩色照片各1张； 3、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件； 4、企业质量管理文件目录； 5、主要设施设备发票复印件； 6、营业场所外观照片、布局照片各1张； 7、云南省药品经营许可证管理实施细则规定提供的其他材料。 申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 仓库地址 联系电话 经营场所 及仓库 经营场所面积 ㎡ 冷库或冰柜面积 ㎡ 常温库面积 ㎡ 阴凉库面积 ㎡ 中药材库面积 ㎡ 饮片库面积 ㎡ 经营方式 零售□ 零售连锁 □ 所在地域 □城市 □乡镇 □村 经营范围 处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 麻醉药品□ 精神药品□ 医疗用毒性药品□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 生化药品□ 抗生素□ 生物制品□ 法定代表人 职称 学历 从事药品行业 年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量管理员 职称 学历 从事药品行业 年 驻店药师 职称 学历 从事药品行业 年 本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形： （1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有 □ 无 □ （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有 □ 无 □ （