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问诊题卡 试题编号 基本情况 余某某，男，49岁，公务员。因“回缩性涕血伴右侧耳闭、听力下降1月”就诊。 生命体征：T 36.2℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 116/68mmHg 要求 请您围绕以上基本情况，询问患者病史 时间 8分钟 分值 100分 备注：试题编号不填 病例摘要 编号 备注 1.基本情况 余某某，男，49岁，公务员。因“回吸性涕血伴右侧耳闭、听力下降1月，加重1周”就诊。 就诊状态：生命体征平稳 2.现病史 患者1月前无明显诱因间断出现回缩性涕血，表现为痰中或涕中带少量血丝，以清晨为重，可自行缓解，伴右侧耳闭、听力下降，无心慌、胸闷，无咯血、呼吸困难，无声嘶、吞咽困难、饮水呛咳，无头痛、面麻、复视，无发热、盗汗、体重下降等其他不适。一周前患者感上述症状逐渐加重，持续不能缓解，于咸宁市医院就诊，行鼻咽+颈部MRI示：鼻咽部肿瘤性病变（鼻咽癌）侵犯颅底，右侧咽旁间隙及双侧颈部多发淋巴结伴肿大（转移灶可能），右侧上颌窦及乳突炎症。鼻咽镜示：鼻咽部肿物新生物待查，局部活检示：（鼻咽部）分化型未角化性癌。院外未行特殊诊治。今患者为求进一步治疗来我院，门诊以“鼻咽癌”收治。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显下降。 3.相关病史 既往史：20年前因胃溃疡穿孔行“胃大部分切除术”，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：1965.4.18出生于湖北咸宁，经历无特殊， 吸烟30余年、40支/天，无化学品、毒物、放射线、传染病的密切接触史，无地方疫水接触史，无 不洁性交史，性格开朗，工作满意 婚育史：结婚年龄 25岁，育有一子 家族史：家族无肿瘤及遗传病史 SP培训脚本 编号 住院医生 患者 （标准化病人扮演） 1.问候及患者信息确定 您好，我是。。。，请问您是余先生吧？ 是的 2.现病史 请问您哪里不舒服？ 我鼻涕里面带血，右耳听力下降 从什么时候开始的？ 一个月以前 有没有什么原因？ 没有 鼻涕带血是个什么情况？ 主要是鼻涕里面带血丝，回吸以后痰里面也有血丝 一般什么时间发生？能否自行停止？ 主要是早晨起床以后，一般不需要处理，出血可以自行停止，自己没有太在意。 除了回吸性涕血以外，还有没有其他症状？ 右侧耳朵感觉闷胀，有东西堵塞的感觉，听力也有所下降 有没有心慌、胸闷，咯血、呼吸困难，声嘶、吞咽困难、饮水呛咳，头痛、面麻、复视，发热、盗汗、体重下降？ 没有 这段时间以来，鼻涕带血、耳闭、听力下降的症状有没有什么变化？ 近一个星期以来，鼻涕带血和耳朵闷胀感加重，有时候出血不能自己停止。 院外有没有做什么处理？ 然后我到咸宁市人民医院就诊，医生建议做了一个鼻咽镜和鼻咽部的核磁共振 检查结果是什么？ 鼻咽+颈部MRI示：鼻咽部肿瘤性病变（鼻咽癌）侵犯颅底，右侧咽旁间隙及双侧颈部多发淋巴结伴肿大（转移灶可能），右侧上颌窦及乳突炎症。鼻咽镜示：鼻咽部肿物新生物待查 鼻咽部肿物有没有取活检？ 取了，病检提示鼻咽癌。然后当地医院医生建议到上级医院诊治，我就过来了。 这一个月以来，精神、饮食、睡眠、大小便怎么样？ 体力体重有没有下降？ 都可以 没有 3.相关病史 既往史： 平时身体怎么样？ 有没有高血压、糖尿病、冠心病史，有没有肝炎、结核等急慢性传染病史，有没有外伤及输血史，有没有药物及食物过敏史？ 有没有做过手术？ 平时身体好得很，基本很少到医院看病。 没有 有，20年前因胃溃疡穿孔行“胃大部分切除术” 个人史： 您是哪里人？ 平时抽烟喝酒吗？ 有没有无化学品、毒物、放射线、传染病的密切接触史？有没有无地方疫水接触史？有没有不洁性交史？ 湖北咸宁人 吸烟，吸了30多年、一天两包，不喝酒 没有 婚育史：什么时候结婚的？有几个孩子？ 我是25岁结婚的，有一个儿子 家族史：家里面有没有肿瘤病史和遗传病史？ 没有 问诊评分表 项目 项目分 内容及评分标准 满分 扣分 介绍 5 检查者介绍自己的姓名、身份、目的、正确称呼病人 5 问诊内容 80 1.一般项目：姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式、住址、籍贯、婚否。（每项1分） 8 主诉:回吸性涕血伴右侧耳闭、听力下降1月（6分），加重1周（2分） 8 3. 现 病 史 A.起病情况：间断性到持续性 2 B.病因与诱因： 无明显诱因 3 C.主要症状的特点： 回吸性涕血（7分），表现为痰中或涕中带少量血丝（1分），以清晨为重（1分），可自行缓解