第四章 2010年AASLD自身免疫性肝炎指南解读.doc

2010年AASLD自身免疫性肝炎指南解读 ? 王绮夏，邱德凯，马雄 作者单位：200001? 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海市消化疾病研究所 注：黑体部分为推荐意见，其余部分为解读。 ? 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。近年来由于相关临床经验的累积、实验室诊断技术的发展以及肝活检的普及，使得我国AIH检出率逐年增高。2010年美国肝病研究学会（AASLD）进一步更新了AIH的诊断和治疗指南（AASLD Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-2213）。笔者结合我国患者特点尝试对该指南进行解读，解读内容为个人观点，仅供参考。上海仁济医院消化内科马雄 自身免疫性肝炎的诊断标准与方法 AIH的诊断基于其相应临床症状与体征、实验室生化、免疫指标异常（血清AST或ALT，免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白升高）、血清自身抗体阳性（ANA、SMA、抗LKM-1或抗LC-1）以及肝脏组织学（界面性肝炎）等依据。此外，诊断AIH前需排除其他可导致慢性肝炎的病因，如：病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物损伤性等（表1）。（I类，B级） 诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）。（IIa类，B级） ? ? 表1? IAIHG1999年自身免疫性肝炎描述性诊断标准 特征 明确 可能 肝组织学 中度或重度的界面性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同病因的主要病变 同“明确”栏 血清生化检查 血清转氨酶的任何异常，特别是（非排除性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。血清a1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常 同“明确”栏，但如果Wilson病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者 血清免疫球蛋白 总血清球蛋白或g-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的1.5倍 血清球蛋白或g-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的任何升高 血清抗体 血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度大于1：80。较低的滴度（特别是抗LKM-1）在儿童中有显著意义 同“明确”栏，但滴度为1：40或以上。这些血清抗体阴性，但也包括其它特定的抗体阳性者 病毒标志物 现正感染的甲、乙和丙型肝炎病毒标志物阴性 同“明确”栏 其它致病因素 平均酒精摄入量少于25g/天。最近无已知的肝毒性药物服用史 酒精摄入量少于50g/天，最近无肝毒性药物史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，摄入较多酒精的患者或最近服用肝毒性药物的患者也可包括在内 摘自Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. J Hepatol 1999;31:929-938. ? 表2? IAIHG 1999年修正的自身免疫性肝炎诊断积分系统 性别 女性 +2 HLA DR3或DR4 +1 ALP（正常上限倍数）：AST（或ALT）（正常上限倍数）的比值 3 -2 其他免疫性疾病 甲状腺炎、 结肠炎等 +2 1.5 +2 血清γ-球蛋白或IgG与正常值的 比值 2.0 +3 其他特异性自身 抗体阳性 SLA, LC-1, ASGPR, pANCA +2 1.5-2.0 +2 1.0-1.5 +1 1.0 0 ANA, SMA或LKM-1滴度 1:80 +3 肝脏组织学检查 界面性肝炎 +3 1:80 +2 主要为淋巴浆细胞浸润 +1 1:40 +1 肝细胞呈玫瑰花结样改变 +1 1:40 0 无上述表现 -5 AMA 阳性 -4 胆管改变 -3 肝炎病毒标志物 阳性 -3 其他改变 -3 阴性 +3 肝损药物史 有 -4 对治疗的反应 完全 +2 无 +1 复发 +3 平均酒精摄入量 25g/天 +2 治疗前评分： 确诊 15 可能 10-15 60g/天 -2 治疗后评分： 确诊 17 可能 12-17 摘自 Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. J Hepatol 1999;31:929-938. 缩写：ALP：碱性磷酸酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；IgG：免疫球蛋白G；ANA：抗核抗体；SMA：抗平滑肌抗体；LKM-1：抗肝肾微