诊所病人安全管理概论.ppt

診所 病人安全管理概論 台中健康暨管理學院 許國敏 教授 大 綱 前言 古老「醫療事故」的法律 現代醫療事故 人皆會犯錯 安全事件、事故系統觀 病人安全體制 實地查証與基層執業經驗 診所病人安全課題與對應 結語 前言(一) 92年2月衛生署「病人安全委員會」成立。 93年度推展病人安全五大目標 94年度推展病人安全六大目標 提昇用藥安全 、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識的正確性、預防病人跌倒。 鼓勵異常事件通報 前言(二) 92年10日23日公告:診所安全作業參考指引 93年4月29日公告:中醫醫療院所安全作業參考指引 由醫院推廣至診所 醫院:體制全面建構 診所:作業面標準化 醫療行為=危險行為 臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril 醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子=Hazard 事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結果 事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程與結果 哈姆拉比Hammurabi憲法? 「以牙還牙、以眼還眼」典故之由來 公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現伊拉克) Hammurabi國王頒訂 法條共282條 若傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條) 若傷他人之牙，則傷其牙(200條) 哈姆拉比Hammurabi憲法? 若手術治療成功，給銀10(西克)—215條 若賤民，則給銀5(西克)—216條 若奴隸，則給銀2(西克)---217條 若手術致死，或致瞎，則切其手---218條 若手術致奴隸死，應賠同格之奴隸—219條 ~~有醫療即有醫療事故與刑罰、民事賠償~~ IOM報告之震撼與影響 1999年11月美國National Academy of Science所屬Institute of Medicine(IOM)提出“To Err is Human:Building a Safe Health System”報告書. 2001年3月續提“Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century”報告. 造成醫界極大之衝擊. 醫療事故何其多 住院病人:2.9~3.7% 藥物為因之死亡比例 住院:1∕854 門診:1∕131 可預防之事故:58%~70% 每年死於醫療事故:四萬四千人~九萬八千人 車禍死亡:四萬三千四百人 乳癌死亡:四萬二千三百人 AIDS死亡:六千五百人 日本醫療事故 1999年1月11日：橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手 術及肺細胞切除術病人之誤換 1999年2月：東京都立廣尾醫院整型外科在中指 滑膜切除術後病人誤將清除鄰床傷 口之消毒劑注射而死亡 2000年日本媒體醫療事故報導事件(一) 2000年日本媒體醫療事故報導事件(二) 2000年日本媒體醫療事故報導事件(三) 人皆會犯錯 事故(傷害)與事件理論 1931年 HEINRICH理論 1:29:300 55萬案例分析 300件near miss 醫療事件及事故之處理 事件、事故之檢討分析 日本厚生省統計、年發生(事件)數約為病床數之四倍 事件(Incident)(Near miss)之發掘與對應，重於事故(Accident)之事後檢討 要因分析法(一) 4M1E Man :教育訓練、安全認知、意識及作業技能知識 Machine :儀器設備操作、維護保養 Material :藥材衛材\管理舆使用 Method :作業處置方法 Environment:醫療作業環境、消防、安全環境 Management:PDCA或TQM 要因分析法(二) SHEL Model 診所執業的經驗 62年代夏季手術後連續感染、錯怪護士消毒、刷手不佳之經驗(百密一疏亦無知) 92年評審北部某參賽品質獎醫院新生兒ICU空調不符標準 空氣標準:美國FED ST20913;0.5umP/ft3 1-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0 FDIS~14644以0.1um∕m3 1~8級表示7級=Class10000 HEPA高效率過濾網:0.3um浮遊粒子過濾99.97% TB菌〉0.3um 正負壓及流向等 安全管理(風險管理)體系之建構 組織：委員會組織(中央);小組 組織(各部科) 人員：專任 ;兼任