治疗性内视镜在治疗胰脏癌的角色 - cgmh.org.tw.PDF

治療性內視鏡在治療胰臟癌的角色治療性內視鏡在治療胰臟癌的角色 治療性內視鏡在治療胰臟癌的角色治療性內視鏡在治療胰臟癌的角色 林口長庚消化系內視鏡治療中心林口長庚消化系內視鏡治療中心 胃腸肝膽科胃腸肝膽科 劉乃仁醫師劉乃仁醫師 林口長庚消化系內視鏡治療中心林口長庚消化系內視鏡治療中心 胃腸肝膽科胃腸肝膽科 劉乃仁醫師劉乃仁醫師 對醫師來說 ，胰臟癌在診斷與治療上，都是相當困難的。因胰臟因深藏於後腹腔， 胰臟癌的症狀也不明顯 ，實在不易早期診斷。很多病患有症狀，來院求診時，已 是相當末期癌症 ，局部侵犯廣泛，無法以外科切除。對無法手術病患，內科或介 入性放射科所提供的姑息症狀治療 ，免開刀的以最小的侵入性，緩解病患症狀， 就顯得相當重要 。有五成以上的胰臟癌是發生於胰臟頭部，通常都會侵犯經過胰 臟頭部的總膽管 ，造成膽管阻塞、引起黃疸。阻塞性黃疸也常伴隨膽道壓力升高 與膽道感染 ，造成死亡。逆行性內視鏡膽胰管造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) ，及其相關的內視鏡技術，在胰臟癌病患常因十 二指腸侵犯 ，施行上難度較高。但其可以最小的侵入性，不開刀的方式，引流膽 汁，減低膽道壓力 ，治療膽道感染。 膽道引流 ﹐依引流所用的導管可分為內視鏡鼻膽管引流 、膽道塑膠支架、膽道金 屬支架 ﹐分述如下 ： 1. 內視鏡鼻膽管引流(Endoscopic Nasobiliary Drainage, ENBD)是用 6Fr 或 7Fr 的 長塑膠引流管 ，我們在內視鏡與X 光透視下 ，先將導線穿過腫瘤狹窄部位，再 將引流管沿導線進入膽管 ，引流阻塞部位之上的鬱積膽汁。引流管經口鼻轉換 後，引流管如鼻胃管般的經食道由鼻而出。在急性膽管炎，需緊急膽管減壓病例， 是救命的利器 ；其侵襲性低，更適合在重症病患施行。在診斷仍不很明確病人， 可經由引流管注入顯影劑重複照影 ；並可記錄引流膽汁量，確定導管暢通，都是 它的好處 。因引流導管由鼻而出，病患較不舒服，也較不美觀為其缺點。這種引 流方式 ﹐通常用於短期 、急性感染處理﹐長期處理﹐還是需要膽道支架 。 2. 內視鏡逆行性膽導引流(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage, ERBD)是使用 較大口徑(8.5 Fr, 10Fr)的膽道塑膠支架 ﹐是將塑膠支架(plastic stent)沿導線用推入 膽管 ，一端引流狹窄部上游，一端開口於乳突，使膽汁直接流入十二指腸。塑膠 支架的內徑較鼻膽管引流管為大 ﹐較不易阻塞 ，一般狀態可維持2 至 3 個月 。膽 汁直接流入消化道 ﹐除可減壓外﹐膽汁流於腸道﹐對於消化食物 、養分吸收大有 助益 。支架留置於體內﹐鮮少造成不適 ；其也無引流管流於體外﹐所以不會影響 美觀 。通常用於診斷治療方向清楚的病患，做姑息治療。 3. 膽道金屬支架是使用不銹鋼或記形金屬絲織成網狀金屬管 ，因其彈性極佳， 可被拉長壓縮 ，以外套管包住，形成8Fr 管狀導管 。當這導管沿導線進入膽道穿 過狹窄處 ﹐在適當位置，將外套拉除後，記形金屬立刻回復原形(self-expandable) ， 成為 10mm 管徑的支架 ﹐上端引流狹窄部上游，下端開口於乳突。當支架張開後， 即無法收回 ，上皮與肉芽組織將會長入網狀縫隙，支架便無法取出了。如要取出﹐ 只有開刀一途 。所以支架並不適用於良性狹窄，而主要用於姑息治療惡性腫瘤所 引起的膽管阻塞 。金屬支架一般可維持6 個月以上的暢通 ，對存活期不長的姑息 治療病患 ，可得較長期的膽道暢通。金屬支架的阻塞主要是由於腫瘤長入支架 內，或腫瘤的長度的擴展﹐超過了近端支架的開口 。目前雖然健保並不給付膽道 金屬支架(約新台幣六萬元) ﹐但膽道金屬支架是目前支架中﹐最大口徑 、引流效 果最好 、暢通時間最長的支架﹐的確可以有效引流鬱積膽汁﹐減少引流手術﹐改 善癌症病患的生活品質 。 胰臟癌侵犯周邊腸道 ﹐頭部腫瘤侵犯十二指腸第二部份﹐體部腫瘤侵犯第三 、四 部份 ﹐常造成腫瘤附近十二指腸的阻塞﹐病患因而無法進食 。對腸道阻塞病患﹐ 可以在內視鏡與 Ｘ光導引下﹐置入腸道金屬支架 ﹐重新打通阻塞的腸道 。腸道 金屬支架是使用不銹鋼絲織成網狀金屬管 ，因其彈性極佳，可被拉長壓縮