粒缺再发热治疗-福州—培训课件.ppt

12/1/2012 微生物培养结果提示： 结核分枝杆菌生长 复查血常规(31/1)：WBC：3.29*10^9/L，N（#）：70.4*10^9/L ，Hb:78.8g/L，PLT：32*10^9/L CRP：50.2mg/L 肾功能正常；肝功能：AST 30U/L，ALT 99 U/L；CMV-Ab(-)。 抗结核治疗： 异烟肼：0.3 po，qd 利福平：0.45，po，qd 乙胺丁醇：0.75，po，qd 23/3 14/5 诊断 重型再生障碍性贫血 免疫抑制剂治疗后 侵袭性真菌感染（肺部） 肺结核（活动性） 经验教训 重视病史及检查提示 免疫功能低下患者结核很不典型 积极查找病原菌，对疑难病例诊断非常重要，应早作感染病灶组织学检查培养 免疫功能低下患者，疑结核者，是否需要预防结核？ 免疫功能低下患者再发热仍然是目前诊治难题 * * 治疗2月后复诊，血常规： WBC：3.95*10^9/L， RBC：2.34*10^12/L，Hb:75.0g/L， PLT：28*10^9/L， Ret（#）0.039*10^12/L，Ret 1.89%。 CRP：164.5mg/L 免疫抑制剂治疗后，反复发热，肺部感染 2011年3月31日，发热肺部感染 肺部CT：左上肺条索影，多考虑为纤维灶，双侧胸腔少量积液伴双下肺膨胀不全，心包积液，两侧腋窝淋巴结增大 3月31日 抗感染治疗 2、3代头孢类抗生素，万古或替考拉宁等 4月12日复查肺部CT：右下肺及左肺纤维条索灶较前明显好转，双侧胸腔积液，心包积液，纵隔淋巴结增多 CRP:179.1mg/L（26/4） 4月12日 4月28日 疑问 为什么CRP持续高水平？ 为何反复发热，肺部感染？ 腋窝、纵隔淋巴结增大有何提示，有无意义？ 肺部CT：左上肺条索影，多考虑为纤维灶，双侧胸腔少量积液伴双下肺膨胀不全，心包积液，是否曾经有结核，有无复燃可能，是否需要预防结核？ 复查骨穿（29/4）：骨髓增生活跃，红系减少占5.55%，血小板少见，未找到巨核细胞。 血象：WBC 7.05*10^9/L，N 5.88*10^9/L，Hb 65.9g/L， PLT 25*10^9/L，RET 0.039*10^12/L 提示再障复发可能，与感染有关？ 抗感染（去甲万古霉素、头孢孟多酯钠、伊曲康唑）、调整免疫抑制剂（CsA）、刺激造血（EPO、G-CSF、IL-11）及输红细胞、血小板、丙种球蛋白等对症支持治疗，病情好转出院。 2011年5月，再次发热入院诊治，血常规：WBC：6.16*10^9/L，Hb:82.0g/L，PLT：26*10^9/L，Ret（#）0.043*10^12/L，Ret（%）1.63%。CRP：70mg/L 免疫抑制剂维持、抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦钠、去甲万古霉素、伊曲康唑口服液）等对症支持治疗。 2011年10月，患者受凉后发热，体温38.6℃，无畏寒盗汗，偶有咳嗽，痰较少。在当地医院用头孢类抗感染治疗1周，体温暂时恢复正常后再发热 肺部CT检查（21/10）：左上肺感染性病灶，节段性肺不张 血常规提示：WBC：4.64*10^9/L，Hb:119.0g/L，PLT：120*10^9/L 再入院院诊治 21/10 21/10 21/10 讨论1 肺部感染的病因？ 细菌（G+? G-?）,真菌，结核，病毒，其他 需要进一步作那些检查？ 怎样治疗？ 反复痰培养及痰涂片均为阴性，TB-Ab（-） 治疗：在继续免疫抑制剂治疗的同时，先后以美罗培南及去甲万古霉素抗感染治疗， 治疗2周后复查肺部CT：左上肺感染，与入院时CT（28/10）相比，感染灶无明显缩小。 考虑患者免疫功能低下，有真菌感染可能，遂以两性霉素B（逐渐增致25mg/d）抗真菌治疗，但患者仍间断出现咳嗽症状。 再次复查肺部CT（8/11），仍提示左肺上叶感染性病变，对比前片病灶扩大；左侧少量胸腔积液。 28/10 28/10 28/10 8/11 21/10 讨论2 是否能排除细菌感染？ 是否继续考虑真菌感染？ 是否要考虑结核？有无诊断性抗结核指征？ 下一步检查与治疗？ 分析 细菌感染的可能性较小，但仍要排除一些耐药细菌感染 短时间的影像学变化太大，不符合结核的规律，需进一步检查排除 真菌可能性大，应用免疫抑制剂的患者，真菌很难控制，要加强抗真菌治疗 纤维支气管镜检查，肺部CT动态观察 11月11日，行纤维支气管镜检查，结果提示：左上叶支气管呈炎性改变，未见其他。术中刷片找抗酸杆菌 阴性。 在两性霉素B （25mg/d×1