金堂县第1人民医院风险指数评估表.docVIP

金堂县第一人民医院风险指数评估表 (2015年9月修订） 姓 名:________ 性 别:______ 年 龄:______ 床 号：______ 科 别：_______ 住院号:__________ 入院日期________________ 诊 断： 一、Barthel指数评定量表 序 号 项 目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 评估日期及各项评分 1 进 食 10 5 0 — 2 洗 澡 5 0 — — 3 修 饰 5 0 — — 4 穿 衣 10 5 0 — 5 控制大便 10 5 0 — 6 控制小便 10 5 0 — 7 如 厕 10 5 0 — 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 — 得 分 签 名 二、导管风险评估与干预措施 项 目 内 容 评分 导管类型 A.胸腔引流管 B.T型引流管 C.气