非住宅建筑物に系る省エネルギー性能の表示のための.docVIP

（別記様式第７号） ＢＥＬＳに係る 年　月　日 一般財団法人　大阪住宅センター　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の氏名又は名称　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＢＥＬＳに係る ※料金欄 年　　月　　日 第　　　　　　　　号 申請受理者印 ＜評価機関からのお願い＞ BELSに係る また、BELS評価書取得物件は、申請書?評価書に記載されている項目について、（一社）住宅性能評価?表示協会ホームページにて、BELS事例紹介として評価結果等の公表をさせていただきます。ただし、個人や個別の建築物が特定される情報については、掲載承諾書にて公開の承諾が得られた場合に限ります。 （注意）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ２．申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 申請者等の概要 【１．申請者】 　　 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【郵便番号】 【住所】 【電話番号】 【２．代理者】 　　 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【郵便番号】 【住所】 【電話番号】 【３．建築主等】 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【郵便番号】 【住所】 【電話番号】 【４．設計者等】 【資格】　　　　（　　　）建築士　　（　　　　　　　）登録　　　　　号 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【郵便番号】 【住所】 【電話番号】 【５．工事施工者】 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【営業所名】　建設業の許可（　　　　　　　）第　　　　　　　　号 【郵便番号】 【住所】 【電話番号】 【６．備考】 　 　 （注意）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.【3.建築主等】既存建築物の場合、所有者等とします 2.【4.設計社等】既存建築物の場合、申請に係る設計内容等に責任を負うことができる者とします。また、 　 資格欄については、資格を持っていない場合は記入不要となります。 3.【5.工事施工者】既存建築物の場合で、工事を行わない場合は、記載不要となります。 4. 申請者が２以上のときは、別紙に必要な事項を記入してください。 建築物に関する事項 【１．建築物の所在地】 　 【２．該当する地域の区分】 （ 　 ）地域 　　　 【３．建築物の用途】　　　 □一戸建ての住宅　　□共同住宅等 　　　　　　　　　　 　　　□非住宅建築物　　　□複合建築物　　　　　　　　　　　　　 【４．建築物の名称】 　 　　 【５．建築物の階数】 （地上）　　　　階　　（地下）　　　　　階 　　　　 【６．建築物の構造】 　 造　一部　　　　　　　造 　　 【７．建築物の延べ面積】 　 ㎡