膝关节软组织平衡—培训课件.ppt

屈伸间隙不相等处理 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛 大号股骨假体； 后髁加垫片； 股骨假体后屈放置 屈曲正常 vs. 伸直紧 行股骨远端截骨； 松解后关节囊 屈曲松 vs. 伸直紧 股骨远端截骨，内衬加厚 屈曲紧 vs. 伸直紧 胫骨再截骨； 减小衬垫厚度 屈曲松 vs. 伸直松 衬垫加厚 屈曲紧 vs. 伸直松 小号股骨假体，股骨远端加垫片 股骨假体前屈放置，股骨远端加垫片 过伸畸形的平衡 总的原则：要像伸直间隙大于屈曲间隙的情况处理 1.减少股骨远端截骨 2.选择小号股骨假体 3. 加大胫骨后倾角 松解侧副韧带及后关节囊 外侧副韧带松解(股骨侧) 松解胫骨侧切除胫 骨平台外侧骨赘 清除后关节 囊的籽骨 松解侧副韧带及后关节囊 测试屈伸间隙 调整韧带平衡 后关节囊骨赘 清理骨赘并松解后关节囊 后关节囊松解（胫骨侧） 屈膝间隙平行 伸膝间隙平行 软组织松解中要点 TKA中只有三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙 软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨 减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙 选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求 正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹 通过选择胫骨沉淀的厚度重建关节线水平 避免伸膝装置的填充效应 在屈曲时外侧副韧带的轻度松弛是为在屈曲时获得争取的旋转所必须的 松解后交叉韧带对屈曲间隙的影响要比对伸直间隙的影响要大 通过股骨远端进一步截骨矫正伸直间隙紧张要比彻底软组织松解容易 处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路 过伸畸形处理特别困难，要特别小心 保留 PCL在技术存在上困难 保留PCL前提是其张力必须正常生理性 * 但是O.A膝中 PCL几乎都是不正常的 如果PCL太紧： 关节僵硬 过度的后滚(rollback) 严重的聚乙烯磨损 晚期的断裂 如果PCL太松： 不会产生rollback，主动的活动将达不 到正常 保留 P.C.L的优点 增加稳定性 允许股骨髁后滚 有更大的屈曲度 吸收剪切力 改善本体感觉 增加股四头肌的力学优势 如果应用比较平的胫骨平台垫，则应该保留PCL 存在结构和组织学上的异常 造成股骨髁过度后滚以及胫骨假体的偏心负重，从而导致松动和屈曲度的丢失 应用匹配度高的胫骨衬垫，同时伴有PCL张力过高时，胫骨平台前部会发生上翘 PCL过紧会加速胫骨表面的磨损 保留 P.C.L的缺点 下列情况不能保留PCL 严重成角畸形 曾行胫骨高位截骨 髌骨切除 RA患者 Laskin et al JBJS 77A : 1709, 1995 Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988 Lasin RS CORR 345:24, 1997 置换髌骨时的要求 维持髌骨的厚度，或减少髌骨厚度2mm 避免过度截骨 髌骨截骨后所留厚度内外侧一致 尽可能采用大号髌骨假体 髌骨假体靠内侧安放 避免髌骨假体上方悬置于髌骨上缘外 取出未覆盖的骨质 采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髌骨假体，其中有2柱要与髌骨终轴平行，不要采用单柱髌骨假体 髌骨过薄、过小、有骨坏死或骨萎缩者不能置换髌骨 宁小勿大 宁内勿外 宁薄勿厚 保持Q角 注意股骨假体的旋转 髌骨假体的安装原则 髌骨的平衡要点 完全显露髌骨周缘 外侧松解 股骨假体适度外旋安装 伸肌群切开 结论软组织平衡应从以下几方面考虑 从皮肤切口与关节入路开始考虑 切骨与软组织松解并重: 切骨时松解, 切骨后松解 特别注意胫骨内外侧平台及后关节囊赘骨的清理 松解过程循序渐进, 随时测试 注意假体旋转及下肢对线 注意髌骨平衡问题 松解较紧缩容易 * * *  全膝关节置换术中软组织平衡 软组织平衡的目标  获得正确的力学轴线 获得相等的伸屈间隙 平衡伸屈过程的侧副韧带张力 至少过伸3度、屈曲130度 内外侧容忍度不超过2mm 关节线改变不超过3mm 平衡髌骨轨迹 关节完全伸直和屈曲90°时具有良好的稳定性 1－125 ?的活动度及4－6 ?的外翻角 间隙平衡 最佳 相等矩形的屈伸间隙； 内外侧间隙无紧张和松弛； 伸直和屈曲90°位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm； 可接受 内外侧间隙不平衡 3mm; 内外侧间隙不平衡3度; 关节间隙稍紧； 屈曲间隙稍松于伸直间隙； 外侧间隙稍松于内侧间隙。 内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度 外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧 麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙 在内翻15o到外翻17o范围内，侧副