重点部门管制度及流程.doc

重点部门管理制度及流程 第一节 重点部门管理制度 一、对象 重点部门包括手术室、供应室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急 诊科。 管理基本要求： 1、布局合理，严格区分清洁与污染区域，环境整洁、安静、舒适、安全。 2、基本设备齐全、适用，处于备用状态。 3、规章制度健全、岗位职责明确，工作有序。 4、建立护理质量检查考评制度，定期组织考评。 5、制定护理人员培训和考核计划，注重护理队伍。 6、定期组织护理业务学习，开展护理查房。 7、建立护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。 8、做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价。 二、重点环节管理制度 1、患者身份识别管理制度 （1）住院患者必须建立床头卡。 （2）对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批就值得伤员（≧2人时）必须使用腕带，作为患者身份识别信息的载体。 （3）患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、腕带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。 （4）转送、接受患者，必须认真识别患者身份。具体方法入下： 转运、接收患者时患者识别方法 转送、接受流程项目 患者识别方法 识别途径 识别内容 门急诊患者至病房、手术室、ICU 腕带（双向式核对），病历卡 姓名、年龄（性别） 手术室患者 至病房、ICU 成人 腕带（双向式核对），病历牌（卡） 姓名、床号或年龄（性别） 新生儿 腕带、小吊牌、婴儿记录单 母亲姓名、床号、新生儿性别 病房、ICU患者至手术室 腕带（双向式核对），床尾（头）卡 床号、姓名 产房患者 至病房、ICU 成人 腕带（双向式核对），病历牌（卡） 姓名、床号或年龄（性别） 新生儿 腕带、小吊牌、婴儿记录单 母亲姓名、床号、新生儿性别 病房、ICU患者至产房 腕带（双向式核对），病历牌（卡） 床号、姓名 病房（ICU）患者至ICU（病房） 腕带（双向式核对），病历牌（卡） 姓名、住院号 （5）转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致，并落实相关记录与交接。 2、患者腕带佩戴规范 （1）按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。 （2）手标带原则上佩戴于右手，若有特殊情况可佩戴于左手，手标带松紧应适宜，以能放入食指为准，多余长度剪去，由以水肿病人应注意及时观察手标带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，便于核对。 （3）各种原因致腕带破损时，重新更换时按此规范操作。 （4）一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去腕带。 3、药物不良反应防范预案及流程 （1）危险因素 1）未正确录入医嘱。 2）未规范使用药物。 3）未认真落实护理缺陷管理相关制度。 4）病人自身因素对所有药物产生的不良反应。 （2）预防预案 1）加强护理安全教育和培训。 2）严格执行药物治疗规程。 3）严格执行查对制度及无菌操作技术。 4）认真执行护理缺陷管理相关制度。 （3）处理流程 4、输血管理制度 （1）护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。 （2）护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的输血申请单和配血单的正、副联，将填写正确、完整的输血配血单副联标签黏贴于配血管上。 （3）护士抽取病人血标本行配血试验时，应认真核对（包括：姓名、性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后在配血单上签全名。由2个以上病人需同时配血时，应做到一次配血一人一单一管。 （4）抽取配血后有专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。 （5）配血合格后，有专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。 （6）血液一旦从血库发出后不得退回血库。 （7）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收： 1）标签破损、字迹不清； 2）血袋有破损、漏血； 3）血液中有明显凝块； 4）血浆呈乳糜状或灰暗色； 5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7）红细胞层呈紫红色； 8）过期货其他须查证的情况。 （8）护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对（姓名、床号、住院号），核对正确无误后将病人血型通知病人或其家属，并将血型鉴定单单独黏贴