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第一章 胸膜腔穿刺术 一、训练内容及时间分配（共4学时） 1．播放胸膜腔穿刺术视频。?????????????? ??????????????????????????????? 10 分钟 2．简单介绍胸穿训练模型。?? ??????????????????????????????????????????? ?5 分钟 3．结合胸穿模型讲授胸穿适应证、禁忌证、穿刺点定位、准备工作及注意事项。 20 分钟 4．老师在胸穿训练模型上演示胸膜腔穿刺术操作步骤。 ???????????????????? ?15 分钟 5．学生分组训练及考核，2 人一组，一人为术者、一人为助手。 ???????????? 140 分钟 6．答疑及小结。 ?????????????????????????????????????????????????????? ?10 分钟 二、适应证 1．诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理学检查，明确积液的性质或病因。 2．治疗性穿刺：通过抽液或抽气以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍；抽出脓液治疗脓胸；胸腔内注药行局部治疗。 三、禁忌证 1．体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者； 2．穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤； 3．有严重出血性疾病； 4．大咯血、严重肺结核及肺气肿等； 5．不能合作的病人为相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。 四、操作前准备工作 1．病人准备：完成必要的医疗谈话、签字程序；向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。（模型准备：检查胸腔穿刺液/气胸模型是否能正常使用。） 2．医生准备：操作者清洁洗手，戴口罩帽子、穿白大衣。 3．器械准备：胸腔穿刺包，手套，治疗盘（络合碘，棉签，胶布，局部麻醉药）。临床上还需准备椅子、便盆、血压计、抢救药品、（局部治疗药物）。 4．实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验。 五、操作步骤（老师演示操作过程） 1．病人体位：将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上。（临床实际操作中，患者面向椅背骑跨在坐椅上，前壁交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。气胸患者或不能起床者可取45 度仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。） 2．穿刺点定位： 胸腔穿刺抽液：先进行肺部叩诊及听诊，选择叩诊浊音或实音最明显、听诊呼吸音最低或消失的部位进行穿刺，穿刺点可用蘸龙胆紫棉签在皮肤上做标记，常规穿刺部位有： 肩胛线腋后线7～8肋间； 腋后线7～8肋间； 腋中线第6～7肋间； 腋前线第5肋间。中、小量积液或包裹性积液可结合胸片或B超检查定位。 胸腔穿刺抽气：先进行肺部叩诊及听诊，选择叩诊鼓音最明显、听诊呼吸音最低或消失的部位进行穿刺，常规穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间，包裹性积气结合胸片定位。 3．消毒：用络合碘进行穿刺部位消毒，范围以穿刺点为中心，自内向外消毒直径为15 厘米。 4．铺巾：解开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械（包括器械是否齐全、是否完好无损及是否通畅密闭），铺盖无菌孔巾。 5．局部麻醉：用2%利多卡因2ml沿下一肋骨的上缘穿刺点进行浸润麻醉，注药前应回抽，无血液方可推注麻醉药，从皮肤逐层麻醉直至胸膜壁层，将剩余麻醉药均注入胸膜壁层。 6．穿刺：退出麻醉用针头，用纱布按压穿刺点以利麻醉药局部浸润，选用16-18号胸穿针，用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管（有三通开关的穿刺针应将三通活栓转到与胸腔关闭处），以左手食指、中指固定穿刺部位的皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前端沿原穿刺点垂直缓慢刺入，逐步进入直至有突破感，表明穿刺针已进入胸膜腔，接上50毫升注射器，令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防穿刺针位置移动。操作者用注射器抽液或气，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，取下注射器排出液体或气体，计量，液体送检，如此反复操作。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液或抽气。注射器抽满液体或气体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体或气体。 7．术后处理： 抽液或抽气完毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，用碘伏消毒穿刺部位皮肤并覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定，嘱病人静卧休息。 观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。 整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。穿刺物及时标记、送检、处理。及时完善操作记录书写。 实际操作过程中反复询问患者是否有不适，观察患者反应。操作完毕，向患者交代注意休息，避免打湿敷料，如有不适及时通知医师。 六、注意事项 模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给病人胸腔穿刺时，应该特别注意以下几点： 1．对精神紧张的患者，可于术前半小时给于地西泮镇静。