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护理文书书写规范及要求 重庆市第五人民医院 2012年８月 体温单 一、眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求：入院第1天填写“年、月、日”（如2010-5-4 ），其后每页第1天填写“月、日”（如5-11） ，其次只填写“日”（如12），如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“12-1”或 “2010-1-1”。 医嘱单 一、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 护理记录单 一、适用范围 1、危重患者（病重、病危、特别护理患 者）。 2、非病危、病重的一级护理患者。 3、病情发生变化、有监护需求的患者。 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊 用药者。 书写标准及要求 交接班记录是值班护士在值班时间内将病区的情况及病员的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况、注意事项和应有的准备工作。 书写要求 白班用蓝笔书写，中夜班用红笔书写，字迹工整，眉栏各项包括日期（年、月、日）、病员总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数均要逐项填写。 书写顺序 按床号顺序报告下列情况的患者。 先写离开病室的病员（出院、转出、死亡）并注明离开时间，死亡病员应写明死亡时间。 进入病室的病员（新入院、转入）并注明由何科、何院转入。 书写内容 交接班记录首先报告患者的体温、 脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间 各类患者应报告思想情绪、心理状态 及夜间睡眠情况。然后根据不同的患 者有所侧重地书写具体的内容： 5、出入量计算方法 （1）入量包括摄入量（食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）。 （2）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 （3）雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 6、护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生病历记录相吻合。 7、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。 8、如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分。 9、手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 （1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。 （2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。 （3）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。 （4）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 （5）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、　　　　　　　　　护士各自签名。 （6）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 （7）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 （8）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。 交班报告本的书写 当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者。 预备工作交待：预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留