北大口腔医院内部资料：病历书写规范—培训课件.ppt

* 术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 记录术者术前查看患者情况 * 术前小结 * 手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签） 可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来 同意书 * 手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 * * 手术记录内容 手术切口、解剖部位 病灶部位、外观、大小，与周围组织关系 标本去向 清点纱布、器械情况 术中出血量、输液量，引流情况 手术记录24小时内由术者或第一助手完成 Ⅰ * 手术切口分类 切口分级 切口等级 愈合类别 解 释 Ⅰ Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅱ Ⅱ/甲 污(沾)染伤口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 污(沾)染伤口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 污(沾)染伤口/切口化脓 Ⅲ Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 * 术后病程记录 术后病程记录要连续记三天 有上级医师查房记录,不超过 48小时 出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录 出院小结 * 3.出院带药 交接班记录 交班记录应在交班医师由交班前完成 接班医师应在接班后24小时内完成接班记录 值班医师交接班记录，单独的记录本，由二线医师书写 * 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 * 抢救记录 * 会诊记录 会诊记录应另页书写 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 * 《临床输血技术规范》 七章三十八条九个附件 总则、输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血 、血液入库核对贮存、发血 、输血 附件一成分输血指南 附件二自身输血指南 附件三手术及创伤输血指南 附件四内科输血指南 附件五术中控制性低血压技术指南 附件六输血治疗同意书 附件七临床输血申请单 附件八输血记录单 附件九输血不良反应回报单 第一步 输血申请(备血) 填写《临床输血申请单》 填写《输血知情同意书》 检测《输血前九项检测》 《血常规检测》 《ABO+Rh(D) 血型检测》 向家属及患者交待输血相关内容 主管医生 临床输血病案规范 病程记录中要详细描述输血指征 第二步 决定输血治疗（术中输血） 第三步 输 血 1 主管医生、护士要认真观察输血过程并做好记录 2 患者一旦出现输血不良反应，按流程处理 3 记录不同血液成分输入时间与“输血记录单”时间要符合规范。 临床输血病案规范 第四步 病案记录书写 手术记录 麻醉记录 病程记录 术后病程记录 术中护理记录 术后护理记录 住院病案首页 输血指征 输血成分 输血数量 输血评估 出血数量 相关化验结果 临床输血病案规范 第四步关键点：输血病程记录要完善 输血前评估——输血指征 输血中评估——输血过程观察 输血后评估——输血疗效 开医嘱，未执行 未开医嘱，有收费 有操作，但记录不及时 自费项目协议书未及时签字（三方签字） 外出检查必须有医嘱、病程记录、申请单、报告单，缺项医保中心拒付 院内外会诊单及时回归病历 手术记录单应记录所有收费术式 * 医保患者病历常见问题 * 签 字 上级医师签字 术者医师签字 科主任签字 质控医师、护士长签字 住院运行病历排列顺序 体温记录，长期医嘱，临时医嘱，住院志，病程日志，术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等），麻醉记录，手术记录，会诊记录，化验报告单，特殊检查报告单，特殊记录单（如血糖监测记录单，皮瓣观察记录单等），危重病人抢救记录，特殊护理记录，院外转来的病历摘要，病历首页，门诊病历或上次住院的病历 * * 谢谢！ * * * * 病历书写基本规范 口腔颌面外科 王晓霞 * 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历 （病案） * 通过问诊、查体、辅助检查等获得资料 进行归纳分析，整理形成记录 病历书写 * 医疗 教学 科研 管理 病历的使用价值 统计和预防 历史资料 法律法规 医