医院感染管理持续改进方案教案.doc

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医院感染控制质量管理持续改进方案 在2008年的医院感染控制质量管理工作中,我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章,不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设,狠抓制度落实与措施执行,有效预防及时控制医院感染的发生,达到提高医疗质量,保障患者和医务人员安全的目的。 一、健全制度完善三级网络管理 实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理,明确职责,签署各级责任状。 医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》,完善《医院感染质量管理考核方案》,交由医院感染管理委员会专题会会议通过。 成立医院感染质量管理考核小组,并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求,对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导,实行月科室自查与医院考核反馈制度。 各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责,发现问题及时报告,把我院医院感染的发生控制在最低水平。 二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训 院感办制定出全年院感培训的书面计划,针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训,与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。 在局域网上建立院感控制宣传园地,上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。 三、有效开展医院感染监测 (1)院感染病例监测: 院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查,做好院内感染预防与控制工作,有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发,减少感染病例的漏报,每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况,进行原因分析,并有持续质量改进措施及记录。 (2)围术期用药的目标性监测: 院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”,每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院,并按要求向省监控中心汇报。 (3)医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测: 加强重点科室的医院感染管理,每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测;使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测,每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。 四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防 进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。 1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施 (1)反复使用的医疗器具,执行洗——消的原则; (2)合理保存灭菌及消毒物品; 1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施,预防疾病的传播等。 2、严格执行标准预防做好职业防护 按隔离要求配备必备的防护用品,包括手套、外科口罩(或N95口罩)、帽子、隔离衣、防水围裙,必要时配备眼罩、防护面罩等;操作人员能正确使用各种防护用品,使用后按要求丢弃和处理。 3、健全锐器刺伤处理及报告程序: (1)锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血,用流动水冲洗后,再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。 (2)报告院感办:填写《职业暴露个案登记表》 (3)院感办: 给予指导意见 进行防刺伤教育 按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗 五、监督抗生素的合理使用,积极开展病原学监测 认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》,推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为,保障患者用药安全,减缓细菌耐药性的发展,降低医药费用。 1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息,定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析,并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。 2、药剂科、院感办、医务科,要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用,了解相关制度的执行情况,对存在问题要及时反馈给临床医师,并提出整改意见。 3、积极开展感染性疾病的病原学检测,治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前,应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验,待检验结果再调整抗菌治疗方案。 4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料,定期总结、分析,及时与院感办沟通,每季向医护人员公布数据。 5、以药事管理委员会为主体,根据本院的用药和细菌耐药情况,定期调整抗菌药物用药目录。 六、切实做好手卫生 (1)尽量为临床提供方便的手卫生设施,包括流动水,配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。 (2)手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。 七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理 1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。 2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查

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