第八章 病例讨论 CPBL.doc

病例讨论CPBL基本思路 一、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的。比如： 病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病； 主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关； 拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。 二、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如： 皮肤有出血点是出血热病人所特有； 而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征； 肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有； 心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有； 血压很低，说明有休克存在； 实验室检查WBC增高说明有感染； 凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示DIC存在等等。 三、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。 四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析 这是讨论病例正确与否的关键。比如： 病人为什么咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症； 为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致； 病人心慌是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。 我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。 对每个病例，我们都要求从以下三个方面来进行讨论，重点是说明有哪些病理过程及发病机制。 示范病例一： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），BE —2.8mmol/L。 三、防治原则：吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心 示范病例二： 女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：pH 7.312, [HCO3-]15.1mmol/L；PaCO27.33kPa(55mmHg), PaO250mmHg， [K+]4.2mmol/L[Na+]135mmol/L，[Cl-]101mmol/L。1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380 [HCO3-]23.4mmol/L， PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg)[K+] 5.8mmol/L,，[Na+]132mmol/L， [Cl-]102mmol/L。 防治原则： 1．改善通气：气管切开，人工通气。2．抢救休克：补充血容量，提高血压。3．抗感染。 4．纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。 学生讨论病例分析 讨论病例1 女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3）（摘自“临床血气分析”） 血气分析 治疗前 血生化： 治疗前 治疗后 PH 7.29 血钠(mmol/