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护理查房 简要病史 9床 某某 女 56岁 患者因反复右上腹疼痛2年，于2012年11月11日入院，入院诊断：急性胆管炎、胆总管结石。彩超示：肝内外胆管扩张伴结石。步入病房，生命体征：T37℃，P70次/分, R20次/分，BP132/87mmhg, 意识清楚，呼吸平稳，皮肤颜色正常，无压疮，皮肤弹性正常，情绪紧张，无药物过敏史，无既往疾病史，无手术史，无疾病家族史，活动正常，体重55kg，营养状况：好，大小便正常，睡眠正常，无吸烟史，无饮酒史，沟通能力正常，病人配合：好，经济状况：一般。有社会支持（农村医疗合作保险）。于11月15日患者在全麻下行胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查、T管引流术。术后诊断：急性胆管炎、胆总管结石、慢性胆囊炎。患者现恢复好，现继续补液保肝对症治疗，肠功能已恢复，进食清淡易消化食物，少吃多餐，未诉不适，切口愈合好。 术前护理问题及措施 恐惧焦虑： 相关因素：（1） 环境改变（2） 知识缺乏 　护理措施：（1） 热情接待病人，给病人提供一个舒适安静、空气新鲜的住院环境。（2） 为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应的办法减轻恐惧。（3） 为病人讲述疾病有关知识。（4） 向病人说明手术的必要性、麻醉方法、手术简单过程，增强手术的信心。（5） 分散注意力，减轻病人对恐惧的感受性。 术前护理问题及措施 知识缺乏： 相关因素：（1）与疾病相关知识缺乏有关（2）与手术及术后愈合情况了解有关 护理措施：（1）讲解疾病相关知识，疾病发生发展情况 （2）讲解术前、术后饮食、卧位及活动情况等 术后护理问题及措施 生命体征改变的可能：相关因素:与手术和麻醉有关护理措施:（1）密切观察生命体征、伤口敷料及引流液情况（2）床旁置心电监护（3）准确记录24小时出入量 术后护理问题及措施 舒适的改变 　相关因素：（1） 与疼痛有关（2）与引流管的安置和惯性渗出物刺激有关。（3） 与手术创伤有关。 　护理措施：（1） 耐心听取病人主诉并教授病人应付技巧。（2） 禁食，胃肠减压，减少胃肠分泌，减少对肠壁的刺激。（3） 协助病人变换舒服体位，如半卧位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。（4）做好基础护理增加患者舒适度。（5）必要时 遵医嘱给予患者使用止痛剂，以解除肠道平滑肌痉挛，缓解疼痛。 术后护理问题及措施 体液不足： 相关因素：（1） 与禁食有关。（2） 与引流液丢失有关。 护理措施：（1） 记录皮肤弹性和粘膜情况。（2） 记录尿比重及颜色。（3） 记录引流液量、颜色及其性质。（4） 监测生命体征，判断血容量有无不足。（5） 准确记录24小时出入量。（6） 禁食期间补充液体，定时抽血查血生化，维持水、电解质平衡。 术后护理问题及措施 清理呼吸道无效：相关因素：（1） 与术后伤口疼痛、害怕咳嗽有关。（2） 与麻醉、手术创伤有关。 　护理措施：（1） 耐心讲解咳出呼吸道分泌物的重要性。（2） 鼓励病人有效咳痰，协助病人用手按压伤口或用腹带包扎，以免伤口裂开。（3） 给予超声雾化吸入，每天2次，以减轻呼吸道粘膜水肿，稀释痰液，便于咳出。 术后护理问题及措施 潜在并发症：黄疸、出血、胆漏 护理措施 ： （1）手术后24-48小时内易发生并发症，应密切观察患者生命体征、皮肤黏膜、腹部体征、伤口渗出情况、引流液的量和性质，若有异常立即通知医生。 健康教育 注意休息，手术后一月内避免剧烈运动。 合理饮食，在饮食规律方面宜定时定量，少量多餐，不宜过饱。手术后2~3月内避免暴饮暴食，应给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少量多餐。勿吃动物脑、肾、蛋黄、鱼子、油炸食物、辛辣品，戒烟、戒酒。宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等食品，此外，还应补充一些水果、果汁等，以弥补维生素的损失。 指导病人对异常现象的观察。胆道疾病手术后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐渐减少。若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土样大便、茶色尿液、全身不适或伤口红肿热痛等症状出现，都应及时到医院检查。 造瘘宣教 认识造口 什么是造口 造口并非一种疾病，它只是排放粪便的一个通道。 通过手术将病变的肠段切除，将一段肠管拉出，转缝于腹壁，用于排泄粪便。 什么是造口 部位: 结肠造口 回肠造口 临时性造口 形式: 单腔造口 襻式造口 双口式造口 分离造口 肠造口手术后护理 肠造口一般在术后24小时开放，通常选用一件式造口袋，可减轻患者疼痛,便于观察造口粘膜的血运状况。 肠造口黏膜正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润。若发现颜色异常应及时通知医生。 造口护理方